கொரோனா: இந்திய பொது சுகாதார கட்டமைப்பு…!

கொரோனா தொற்று நோயின் கொடிய தாக்கத்தால், இந்திய நாட்டின் சுகாதாரம், பெரும் நெருக்கடியை சந்தித்து வருகிறது. அதற்கு தீர்வாக 21 நாள் திடீர் கதவடைப்பு அமலில் உள்ளது. இதன் காரணமாக மக்கள் வாழ்வாதாரமும் ஒட்டுமொத்த பொருளாதாரம் ஆகியவையும் கடும் நெருக்கடிக்கு உள்ளாகியிருக்கிறது. இந்த நேரத்தில் நோபல் பரிசு பெற்ற பொருளாதார நிபுணர் அமர்த்திய சென் மற்றும் மிகச் சிறந்த நல்வாழ்வு பொருளாதார நிபுணர் ஜீன் டீரீஸ் 2014 ஆம் ஆண்டு எழுதி வெளிவந்த “நிச்சயமற்ற பெருமை” நூல் மிகுந்த முக்கியத்துவம் பெறுகிறது. இந்த நூலின் “நெருக்கடியில் தவிக்கும் இந்திய சுகாதாரம்” என்ற அத்தியாயம் இதுபற்றி ஆழமாக பேசுகிறது. கொரோனா தொற்று நோயின் தாக்கத்தில் இருந்து மீண்டெழுந்து வர அடிப்படைத் தேவைகள், மக்கள் ஆரோக்கியம். பொது சுகாதாரம். நோய் எதிர்ப்பு சக்தி.

ஆனால் இது எப்படி சீரழிந்து கிடக்கிறது என்று இந்த அத்தியாயம் விளக்குகிறது. இந்தியப் பொருளாதாரம், வேகமாக வளர்ந்து வந்த நிலையிலும் இந்திய சுகாதாரம் எப்படி ஆட்சியாளர்களால் கண்டு கொள்ளாமல் இருந்தது? பெண்களின் ஊட்டச்சத்து பற்றாக்குறை, ஆரோக்கிய குறைபாடுகள் அதன் தொடர்ந்து ஊட்டச்சத்து குறைந்த குழந்தை எப்படி பிறக்கிறது? மூன்று வயதுக்கு குறைவான குழந்தைகள் தொடங்கி அனைத்து வயது குழந்தைகளின் வளர்ச்சி குறைவு எப்படி ஏற்படுகிறது? பெயர் கூட பரவலாக தெரியாத கெய்தி மற்றும் சியாரா லெயோனெ போன்ற சின்னஞ் சிறிய நாடுகளின் அருகில் தான் இந்திய சுகாதாரம் உள்ளது. பங்களாதேஷ் பக்கத்தில் கூட நாம் நிற்க முடியவில்லை என்று இந்த நூல் சுட்டிக் காட்டுகிறது. இந்தியச் சுகாதாரம் முற்றிலும் தனியார்மயத்தை நோக்கி வேகமாக சென்று கொண்டு இருக்கிறது. இதன் விளைவுகள் என்னவாகும்? அனைவருக்கும் ஆரோக்கியம் எப்போது சாத்தியம்? காப்பீடு தீர்வாகுமா? அதில் உள்ள ஆபத்துக்கள் என்ன? என்பதை ஆழமான ஆய்வுகளோடு முன் வைக்கிறது இந்நூல்.

இந்திய சுகாதார கட்டமைப்பு வலுவாக இருந்திருப்பின் கொரோனா தொற்று நோயில் இருந்து மீண்டெழுந்து வருவது கொஞ்சம் எளிதாக இருக்கும் என்பதையும் புரியவைக்கிறது. இந்நூலில் கல்வி சுகாதாரம் குறித்து சென்னும் டீரீசும் மிக ஆழமாக தனித்தனி அத்தியாயங்களில் விவாதிக்கிறார்கள். சுகாதாரத் துறையில் தமிழ்நாடு ஒப்பீட்டு அளவில் முன்னேறி இருந்தாலும் முன்மாதிரி மாதிரி மாநிலமாக நிகழ்ந்தாலும் தமிழ் நாடும் இன்னும் வெகுதூரம் முன்னேற வேண்டியுள்ளது. அனைவருக்கும் ஆரோக்கியம் என்ற நிலையை எட்ட இது விசயத்தில் நாம் என்ன செய்ய வேண்டும் என்ன தெளிவான சரித்திரத்தையும் நமக்கு தருகிறார்கள். எனவே இந்த அத்தியாயத்தின் முக்கியத்துவம் கருதி பாரதி புத்தகாலயம் இந்தப் பகுதியை தனியாகப் பிரித்து ஒரு சிறு நூலாக வெளியிட்டுள்ளது. வாசகர்கள் தங்கள் விருப்பத்திற்கு ஏற்றவாறு வாங்கிப் படித்து, வாழ்வின் முக்கிய அங்கமான சுகாதாரத்தை இந்திய ஜனநாயகத்தின் அரசியல் பொருளாதார தளத்தில் பேசு பொருளாக முன் நகர்த்த வேண்டுகிறோம்.

நெருக்கடியில் தவிக்கும் இந்திய சுகாதாரம் மற்றும் உடல்நலம் பராமரிப்பு

வாழ்வின் முக்கியமான அம்சம் குறித்து பல நேரங்களில் நாம் அதிகம் பேசுவதில்லை. தரமான வாழ்வின் முக்கியமான அம்சம் மனித உடல் நலம் அன்றி வேறொன்றுமில்லை. எனினும் இந்திய ஜனநாயக அரசியலிலும், பொது விவாதங்களிலும் உடல் நலம் குறித்து அநேகமாக விவாதிப்பது இல்லை.

சுகாதாரம் குறித்தும் உடல் நலம் பேணுவது குறித்துமுள்ள முக்கியமான அம்சங்களை பிரபல ஊடகங்கள் அதிகமாக வெளிக் கொணர்வதில்லை. இவ்வுண்மை, ஜனரஞ்ச ஊடகங்கள் உள்ளிட்டு அனைத்து ஊடகங்களுக்கும் பொருந்தும். பொதுவான சமூகப் பிரச்சினைகளை ஆய்வு செய்வதில் பெயர் பெற்ற நாளிதழ்கள் உள்ளன. அவைகூட உடல் நலம் குறித்து பேசுவது அத்திப் பூத்தாற்போல் உள்ளது என்று எங்களின் முந்தைய நூலில் குறிப்பிட்டுள்ளோம். உதாரணமாக, 2000ம் ஆண்டின் ஜனவரி முதல் ஜுலை வரையிலான 6 மாத காலத்தில் இந்தியாவின் ஒரு தலைசிறந்த நாளிதழில் தலையங்கப் பக்கத்தில் வெளிவந்த 300க்கும் மேற்பட்ட கட்டுரைகளில் ஒன்றுகூட உடல் நலம் குறித்து இல்லை.^* 12 வருடம் கழித்து 2012ம் ஆண்டின் கடைசி ஆறு மாதங்களில் இந்தியாவின் சிறந்த நாளிதழ்களில் தலையங்கப் பக்கத்தில் வெளிவந்த 5000 கட்டுரைகளை ஆய்வு செய்தபோது நிலைமை சிறிது முன்னேறியுள்ளது, தெரிந்தது. ஆனாலும் தலையங்க பகுதியில் உடல் நலம் குறித்த பிரச்சினைகள் இடம்பெற்றது ஒரு சதவீதத்திற்கும் குறைவானதாகவே இருந்தது.

இந்த ஆறுமாத காலத்தில்தான், 12வது ஐந்தாண்டு திட்டத்தின் முக்கியமான முன்னுரிமைகளில் ஒன்றாக சுகாதாரம் அமைந்தது. இந்த

_________

^*டிரிஸ் மற்றும் சென் (Dre’ze and Sen) (2002), 300-303 ஆவல் காரணமாக, மூன்றாண்டு கழித்து 2003 ஜனவரி முதல் ஜூன் வரையிலான மூன்று மாதகாலம் குறித்து இவ்வாய்வை மீண்டும் செய்தபோது சுகாதார நெருக்கடி குறித்து ஒரு கட்டுரையைக் கண்டோம். அக்கட்டுரை ஆசிய பொருளாதாரத்தை அச்சுறுத்தும், சீனாவின் சார்ஸ் நெருக்கடி (SARS Crisis in China) என்பது குறித்து எழுதப்பட்டது.

______________

ஆறுமாத காலத்தில் தான், 12வது ஐந்தாண்டுகால வரைவு திட்டத்தில் (Draft Plan) சொல்லப்பட்ட சுகாதார கொள்கைகள் குறித்து கடுமையான வினாக்கள் எழுப்பப்பட்டன. (இக்கேள்விகள் உடல் நல ஆர்வலர்கள் மத்தியிலும் தொழில்வல்லுநர்கள் மத்தியிலும் பெருங்கவலையை எழுப்பிய போதும், அவை பொது விவாதப் பொருளாக மாறிடவில்லை. எனினும் ஆய்விற்கு எடுத்துக்கொள்ளப்பட்ட நாளிதழ்கள் இந்த ஆறுமாத காலத்தில் தலையங்கப் பக்கத்தில் உடல் நலம் குறித்த கட்டுரை ஒன்றிற்கு மேல் வெளியிட்டதில்லை என்பது கூடுதல் அதிர்ச்சியளிக்கிறது.

உடல் நலத்தைப்போல, குழந்தை நலம் குறித்தும் இந்திய ஜனநாயக அரசியலும் முக்கிய ஊடகங்களும் அதிகம் கவலைப்படுவதில்லை. இந்திய அரசியல் விவாதங்களில் குழந்தை நலம் இடம் பெறுவதே இல்லை. உதாரணமாக, இந்திய பாராளுமன்றத்தில் எழுப்பப்படும் கேள்விகளில் 3 சதவீதம் கேள்விகள் தான் குழந்தைகள் குறித்தானவை. (ஆனால் மக்கள் தொகையில் குழந்தைகள் 40 சதவீதமாக உள்ளனர்). அவற்றில் குழந்தை பருவத்தின் முன்பருவ அக்கறை (early childhood care) மற்றும் குழந்தைநல மேம்பாடு குறித்த கேள்விகள் 5 சதவீதத்திற்கும் குறைவாகவே உள்ளன. முக்கிய ஊடகங்கள் குழந்தை நல பிரச்சினைகள் மீது ஆர்வம் ஏதும் கொண்டிருக்கவில்லை என்பது ஆய்வு மூலம் தெரிகிறது.¹

குழந்தை தடுப்பூசி

குழந்தை தடுப்பூசி விவரங்கள் இந்த அக்கறையின்மையை தெளிவாகப் படம்பிடித்துக் காட்டுகின்றன. உலகில் தடுப்பூசி விகிதங்கள் மிக மிகக் குறைவாக உள்ள நாடுகளில் இந்தியாவும் ஒன்று. இந்த உண்மையை இந்தியாவில் பெரும்பாலோர் அறிவதில்லை அட்டவணை இந்தியாவின் நிலையை எடுத்துக்காட்டுகிறது. UNICEFன் உலக குழந்தைகளின் நிலை (State of World’s children) மீதான சமீபத்திய அறிக்கையிலுள்ள விவரங்கள் இந்த அட்டவணையில் ஒப்பீடு செய்யப்பட்டுள்ளன. BCG தடுப்பூசி நீங்கலாக மற்ற அனைத்து தடுப்பூசிகளிலும் தென்மேற்கு ஆப்பிரிக்க நாடுகளைவிட (Subsaharan South Africa), மிகக் குறைந்த வளர்ச்சியுடைய நாடுகளைவிட, இந்தியா மிகவும் பின்தங்கியுள்ளது. நேபாளம், பாகிஸ்தான் உள்ளிட்ட தெற்காசிய நாடுகளோடு ஒப்பிடுகிறபொழுது BCG தடுப்பூசியிலும் கூட இந்தியா பின் தங்கியுள்ளது. உள்நாட்டு கலவரங்கள் நடைபெறும் ஆப்கானிஸ்தான், கெய்ட்டி, ஈராக் அல்லது பாப்பா நியூ கயானா (Afghanistan, Haiti, Iraqor Paupa New Cuinea) போன்ற நாடுகளே இந்தியாவைவிட குழந்தை தடுப்பூசி போடுவதில் பின்தங்கியுள்ளன.² வங்கதேசம், ஒவ்வொரு தடுப்பூசி பிரிவிலும் 95 சதவீதத்தை எட்டியிருக்கிறது. 1990களிலும், 2000 ஆண்டுகளின் முன்பகுதியிலும், குழந்தை தடுப்பூசியைப் பொறுத்தவரை இந்தியா மெதுவாக முன்னேறிய போது வங்கதேசம் தடுப்பூசி போடுவதிலிருந்து பின்னடைவை நீக்கியிருப்பதை அட்டவணை 61 எடுத்துக்காட்டுகிறது.³

அட்டவணை 6.1

தடுப்பூசி விகிதங்கள் 2012

(தடுப்பூசி போடப்பட்ட ஒரு வயது குழந்தைகளின் விகிதம்)

 

	BCG காசநோய்	டிப்திரியா DPT	போலியோ Polio	அம்மை Measles	HePB
இந்தியா	87	72	70	74	37
தெற்காசியா	88	76	75	77	51
தென்மேற்கு ஆப்பிரிக்கா	84	77	79	75	74
மத்திய கிழக்கு மற்றும் வட ஆப்பிரிக்கா	92	91	92	90	89
லத்தீன் அமெரிக்கா மற்றும் மேற்கிந்திய தீவுகள்	96	93	93	93	90
கிழக்காசியா மற்றும் பசிபிக்	97	94	96	95	94
CEE/CIS	96	95	96	96	94
தொழிற்வளர்ச்சி நாடுகள்	–	95	95	93	66
உலக சராசரி	90	85	86	85	75
குறைவான வளர்ச்சியுற்ற நாடுகள்	84	80	80	78	78
வங்கதேசம்	94	95	95	94	95
இந்தியாவைவிட பின்தங்கியுள்ள நாடுகள்	26	16	13	25	0

 

அட்டவணை 6.1 தொடர்ச்சி
	தடுப்பூசி போடப்பட்ட ஒரு வயது குழந்தைகளின் விகிதம்
	BCG காசநோய்	DPT டிப்திரியா	Polio போலியோ	Measles அம்மை	HepB
இந்தியாவைவிடப் பின்தங்கியுள்ள, ஆப்பிரிக்காவிற்கு வெளியேயுள்ள நாடுகள்	ஆப்கானிஸ்தான், அசர்பெய்ஜான், கொலம்பியா, கோஸ்டாரிகா, கெய்தி, ஈராக், லாவோஸ், பாப்பாநியூகினியா, தாஜிகிஸ்தான் ஏமன்	ஆப்கானிஸ்தான், கெய்தி, ஈராக்   பாப்பாநியூகினியா	ஆப்கானிஸ்தான், கெய்தி, ஈராக்   பாப்பாநியூகினியா	ஆப்கானிஸ்தான், அசர்பெய்ஜான்   கெய்தி, ஈராக், லாவோஸ், லெபனான், பாப்பாநியூகினியா ஏமன்
CEE/CIS: மத்திய மற்றும் கிழக்கு ஐரோப்பா/காமன்வெல்த் நாடுகள் ஆதாரம்: UNICEF (2012) Table 3, pp96-9   நாடுகளில் தடுப்பூசி போடப்பட்ட விவரம் (1985-2009)

 

குழந்தை தடுப்பூசியைப் பொறுத்தவரை இந்தியா மிகவும் பின்தங்கிய நிலையில் இருந்தது என்பது மட்டுமல்ல பிரச்சினை, இம்மோசமான நிலை எதிர்கொள்ளப்படாமலும் தீர்வு காணப்படாமலும் இருந்ததும் ஒரு பிரச்சினையாகும். பிரச்சினை இத்துணை ஆழமாக இருந்தபோதும், பல ஆண்டுகளாக இது குறித்தும் பொது விவாதம் ஏதும் நடைபெறவில்லை.^* தாலிபான்களின் எதிர்ப்பின் காரணமாக பாகிஸ்தானின் போலியோ தடுப்பூசி ஊடகங்களின் கவனம் பெற்றது. தாலிபான் எதிர்ப்பு இல்லாதபோதும் தடுப்பூசி போன்ற மிக முக்கியமான துறையில் இந்தியாவின் ஆமைவேக முன்னேற்றம் (போலியோ ஒழிப்பு உள்ளிட்ட சில சமீபத்திய சாதனைகள் இருப்பினும்) இந்திய ஊடகங்களின் கவனத்தைப் பெறவில்லை.⁴

எந்த பிரச்சினைகளின் மீது பொது விவாதங்கள் நடைபெறுகின்றன என்பதைப் பொறுத்தே ஒரு ஜனநாயகத்தின் வெற்றி அமைகிறது. அந்த வகையில் இந்திய ஜனநாயகத்தில், உடல் நலம் குறித்த ஊடகங்களின் மௌனத்தால், அப்பிரச்சினைக்கான தீர்வை காண்பதில் சிரமம் உள்ளது. இந்தியாவில் உடல் நலம், சுகாதாரம் குறித்த விழிப்புணர்வு போதிய அளவில் இல்லை; இவ்வறியாமை குறித்து பொது அரங்குகளில் விவாதம் என்பது அநேகமாக இல்லை; ஒன்றோடொன்று தொடர்புடைய இவ்விரண்டு பலவீனங்களால் இந்திய சுகாதாரம் பெரும் நெருக்கடியில் உள்ளது.

உடல்நலம்: ஓர் ஆய்வு

இந்திய மக்களின் உடல் நலம் சிறப்பாகவும் அவர்களுக்குக் கிடைக்கிற மருத்துவ சேவை மெச்சும்படியும் இருப்பின், உடல் நலம் குறித்த ஊடகங்களின் மௌனத்தைப் பொருட்படுத்தத் தேவையில்லை. ஆனால் உண்மை நிலைமை வேறுவிதமாக உள்ளது. மூன்றாவது அத்தியாயத்தில், இந்தியாவில் சுகாதார மற்றும் நுண்சத்துக் குறியீடுகள் மிகவும் குறைவாக உள்ளதை சுட்டிக்காட்டியிருந்தோம். செல்வம் மிக்க நாடுகளும், வறுமைமிக்க நாடுகளும் இந்தியாவைவிட முன்னிலையில் உள்ளன.

மருத்துவ இதழ்கள் (உம்: வகிஸ்தா 2009) போன்ற சிறப்பு வெளியீடுகளில் ஆங்காங்கே பிரச்சினை குறித்து குறிப்புக்கள் உள்ளன. ஆனால் பொது ஊடகங்கள் இப்பிரச்சினையை பெரிதாக கண்டுகொள்ளவில்லை. இந்தியாவில் ஆண்டுதோறும் அம்மை நோய்க்கு மட்டும் ஒரு லட்சம் குழந்தைகள் பலியாகிறார்கள் (ஜான் மற்றும் சௌதரி John and Chowdry, 2009). இதில் இந்தியாவின் முன்னேற்றம் மிகமிக மெதுவாக உள்ளது. உலகில் அம்மை நோய்க்குப் பலியானோர் எண்ணிக்கையில் 2000ல் 16 சதவீதமாக இருந்த இந்தியாவின் பங்கு 2010ல் 47 சதவீதமாக உயர்ந்து உள்ளது. இந்த காலக்கட்டத்தில் இந்தியாவைத் தவிர பிற நாடுகளனைத்தும் அம்மை நோய் மரணத்தைக் கட்டுப்படுத்தும் திட்டத்தை நடைமுறைப்படுத்தியுள்ளன.

உதாரணமாக வங்கதேசத்தோடு ஒப்பிடுகையில் இந்தியாவின் உள்நாட்டு ஒட்டுமொத்த உற்பத்தி (GDP) இரண்டு மடங்கு. ஆனால் வங்கதேச மக்களின் சராசரி வாழ்நாள் இந்தியரின் சராசரி வாழ்நாளைவிட அதிகம், வங்கதேசத்தில் சிசு மரணவிகிதம் இந்திய விகிதத்தைக் காட்டிலும் குறைவு. ஆக அரசு தலையிடுவதிலுள்ள பலவீனம் இந்திய சுகாதாரப் பிரச்சினைகளில் பெரும் பங்காற்றுகிறது.

சிசு மரணம்

கடந்த 20 வருடங்களாக, இந்திய சுகாதாரத்திற்கான பொது செலவினம் GDP யில் ஒரு சதவீதத்தை ஒட்டியே இருந்துள்ளது. இந்தியாவைவிட சுகாதாரத்திற்கு குறைவாக நிதி ஒதுக்கீடு செய்யும் நாடுகள் மிகமிகக் குறைவு. 2004ல் (UPA அரசு)- ஐக்கிய முற்போக்கு கூட்டணி அரசு பதவியேற்றபோது, பொது சுகாதாரத்திற்கான நிதி ஒதுக்கீடு ஐந்தாண்டுகளில் GDP யில் 2.3 சதவீதமாக உயர்த்தப்படும் என்பது கூட்டணி அரசின் குறைந்தபட்ச பொதுதிட்டத்தின் முக்கிய செயல் திட்டங்களில் ஒன்றாக ஏற்றுக்கொள்ளப்பட்டது. ஆனால் 2005ல் நிதி ஒதுக்கீடு 0.9 சதவீதமாக குறைந்து பின்னர் மிக மிக மெதுவாக உயர்ந்தது. அந்த உயர்விற்கு பொதுத்துறையில் இந்த காலக்கட்டத்தில் ஏற்பட்ட ஊதிய உயர்வும் ஒரு காரணமாகும்.

பிற நாடுகளோடு ஒப்பிடுகிறபொழுது இன்று இந்தியாவில் பொது சுகாதாரத்திற்கு- மக்கள் உடல் நலத்திற்கு – ஒதுக்கப்படும் (GDP யில்) 1.2 சதவீத நிதி என்பது மிகவும் குறைவு: இந்தியாவைக் காட்டிலும் உலகில் 9 நாடுகளே குறைவாக நிதி ஒதுக்கீடு செய்கின்றன. இந்தியாவில் GDPயில் 1.2% நிதி ஒதுக்கீடு செய்கிறபோது, பொது சுகாதாரத்திற்கான நிதி ஒதுக்கீடு சீனாவில் 2.7 சதவீதமாகவும், லத்தின் அமெரிக்காவில் 3.8 சதவீதமாகவும் உலக சராசரி 6.5 சதவீதமாகவும் (தேசீய மருத்துவ காப்பீடு செயல்பாட்டிலுள்ள ஐரோப்பிய ஒன்றிய நாடுகளின் சராசரி சுமார் 8 சதவீதம் என்பதை உள்ளிட்டு இருக்கின்றன. இதையே தனி ஒருவரின் மருத்துவத்திற்காக ஒரு வருடத்திற்கு செலவு செய்யப்படும் பணம் என்ற வகையில் பார்க்கிறபொழுது, இந்தியாவில் 39 (சர்வதேச) டாலர்களாகவும், இலங்கையில் 66 டாலர்களாகவும், சீனாவில் 203 மற்றும் பிரேசிலில் 483 டாலர்களாகவும் உள்ளது.

ஒட்டு மொத்த மருத்துவ செலவினத்தில் இந்திய அரசின் பங்கு மூன்றில் ஒரு பங்காகவே உள்ளது என்ற உண்மை மக்கள் உடல்நலம் குறித்த அரசின் அக்கறையின்மையை எடுத்துக்காட்டுகிறது. ஆப்கானிஸ்தான், கெய்தி (Haiti) மற்றும் சியாரா லெயோனே (Sierra Leone) போன்ற வெகு சில நாடுகளே இந்தியாவைப் போன்று குறைவாக நிதி ஒதுக்கீடு செய்கின்றன. பல வடஅமெரிக்க நாடுகளிலும், ஐரோப்பிய ஒன்றிய நாடுகளிலும், ஒட்டுமொத்த சுகாதாரத்திற்கான செலவினத்தில், அரசுகளின் பங்கு 70-80 சதவீதமாக உள்ளன. அமெரிக்கா மட்டும் இதற்கு சற்று விதிவிலக்காக உள்ளது. (சுகாதாரத்திற்கான பொது செலவினம், ஒட்டுமொத்த சுகாதார செலவினத்தில் 50 சதவீதத்திற்கும் குறைவாக இருக்கிறது.

எனினும் இந்தியாவோடு (29%) ஒப்பிடுகையில் அமெரிக்கா மிகவும் முன்னிலையில் தான் உள்ளது. இந்த வகையில் உலக சராசரி 63 சதவீதமாக உள்ளது. தென்மேற்கு ஆப்பிரிக்க நாடுகளின் (Sub SaharanAfrica) சராசரி 45 சதவீதமாகவும், குறைந்த வளர்ச்சி பெற்ற நாடுகளின் சராசரி 46 சதவீதமாகவும் இருக்கின்றன. (அட்டவணை 62 ஐ பார்க்கவும்) மொத்தத்தில், பெருவாரியான நாடுகள் இந்தியாவைக் காட்டிலும் சுகாதாரத்திற்கு அதிகமாக நிதி ஒதுக்கீடு செய்வது தெரிகிறது. உலகில் அதிகம் வணிகமயமாக்கப்பட்ட மருத்துவ சேவை வழங்கும் நாடுகளில் இந்தியாவும் ஒன்று என்பது இதன் மூலம் தெளிவாகிறது.

இந்தியாவில் அரசு பொது மருத்துவமனைகள் மிகக் குறைவாக உள்ளன; இருக்கும் மருத்துவ மையங்களும் சரிவர இயங்குவதில்லை இதன் காரணமாக மக்கள் தங்கள் மருத்துவ தேவைக்கு அதிகமாக தனியாரைச் சார்ந்திருக்க வேண்டிய சூழல் உள்ளது. மும்பையிலுள்ள மக்கள் தொகை அறிவியல்களுக்கான சர்வதேச நிறுவனம் (International Institute for Population Sciences) 2003ல் நடத்திய சுகாதார ஆய்வுகள் இந்தியாவில் அரசு பொது மருத்துவ மையங்களின் உறைய வைக்கும் நிலையை விளக்குகின்றன. உதாரணமாக, குறைந்தபட்சம் ஒற்றைப் படுக்கை வசதி கொண்டவையாக 69 சதவீதம் அரசு பொது மருத்துவ மையங்கள் உள்ளன, 20 சதவீத மையங்கள் தான் தொலைபேசி வசதி கொண்டவை 12 சதவீதம் மையங்கள் தான் ஒழுங்காகப் பராமரிக்கப்படுகின்றன.

இவை யாவும் தேசிய சராசரிகள் தான். பின் தங்கியுள்ள மாநிலங்களில் நிலைமை இன்னும் மோசமாக உள்ளன, உதாரணமாக பீகாரில் பெருவாரியான ஆரம்ப பொது மருத்துவ மையங்களில் (PHC), மின்வசதி, எடை பார்க்கும் இயந்திரம், கழிப்பறைகூட இல்லை. ஒவ்வொரு மையமும் சராசரியாக 50,000 மக்களுக்கு மருத்துவ சேவை வழங்குகிறது என்ற வகையில் ஆரம்ப சுகாதார மையங்கள் மிகவும் முக்கியம் வாய்ந்தவை என்பது நினைவில்கொள்ளத்தக்கது. (பீகாரைப் பொறுத்தவரை இந்த சராசரி 1,58,000).

அட்டவணை 6.2

மருத்துவத்திற்கான பொது செலவினம், 2010

	GDPயின் பங்கு (%)	ஒட்டுமொத்த மருத்துவ பங்கு (%)	2005 PPP சர்வதேச டாலர்கள் வகையில்
இந்தியா	1.2	29	39
தெற்காசியா	1.2	30	36
தென்மேற்கு ஆப்பிரிக்கா (sub-Saharan Africa)	2.9	45	66
கிழக்காசியா மற்றும் பசிபிக்	2.5	53	167
மத்திய கிழக்கு மற்றும் வட அமெரிக்கா	2.9	50	199
லத்தின் அமெரிக்கா மற்றும் மேற்கிந்திய தீவுகள்	3.8	50	424
ஐரோப்பா மற்றும் மத்திய ஆசியா	3.8	65	585
உலக சராசரி	6.5	63	641
ஐரோப்பிய ஒன்றியம்	8.1	77	2,499

இருக்கிற மருத்துவ வசதிகளும் சரிவர பயன்படுவதில்லை என்பது மேலும் கவலையளிக்கிறது. சமீபத்தில் நடந்த மருத்துவ ஆய்வொன்று “இந்தியாவின் பல மாநிலங்களில் 35 முதல் 58 விழுக்காடு வரையிலான மருத்துவப் பணியாளர்கள் பணிக்கு வருவதில்லை” என்று சொல்கிறது.⁵ பாதிக்கும் மேற்பட்ட துணை சுகாதார மையங்கள் வேலை நேரம் தொடங்க வேண்டிய நேரங்களில் மூடிக்கிடப்பதாகவும், ஆரம்ப சுகாதார மையங்கள் மற்றும் உள்ளூர் மருத்துவ மையங்களில் (Community Health Centres) சராசரியாக 36 சதவீத பணியாளர்கள் வேலைக்கு வருவதில்லை எனவும், ராஜஸ்தான் மாநிலத்தில் உள்ள உதயப்பூர் மாவட்டத்தில் நடந்த ஆய்வு தெரிவிக்கிறது. ஆனால் அத்தகைய கிராமப்புறத்தில் வாழும் மக்கள் பல நோய்களால் அவதியுறுகின்றனர்.

இந்த ஆய்வு நடைபெற்ற 30 நாட்களின் போது, மூன்றில் ஒரு பங்கு வயோதிகர்கள் சளியால் பாதிக்கப்பட்டிருந்தனர், 42 சதவீதம் பேர் உடல் வலியாலும், 33 சதவீதம் பேர் காய்ச்சலாலும், 23 சதவீதம் பேர் உடல் அயர்வினாலும் 11 சதவீதம் பேர் நெஞ்சு வலியாலும், மற்றும் பாதிக்கும் மேற்பட்டோர் ரத்தசோகையாலும் அவதியுற்றவாறிருந்தனர். சுமார் 33 சதவீதம் பேர் கிணற்றில் நீர் இறைக்க வலுவின்றியும், 20 சதவீதம் பேர் உட்கார்ந்தால் மீண்டும் எழுந்து நிற்பதற்கு இயலாமலும் இருந்தனர்.⁶

தனியார் மருத்துவத்தைச் சார்ந்திருக்க வேண்டிய சூழல் உள்ளதால், ஏழை இந்தியர்கள் மிகவும் பாதிக்கப்பட்டுள்ளனர்; இதில் வியப்பேதுமில்லை. ஆனால் ஏழைகள் மட்டும் பாதிக்கப்படவில்லை. மலிவான நல்ல மருத்துவ சேவையைப் பெறுவதற்கு வசதியற்ற நடுத்தர மக்களும் பாதிக்கப்பட்டுள்ளனர். தொழில்நுட்பம் மற்றும் வல்லுநர்களின் மருத்துவம் கிடைப்பதற்கான வாய்ப்புக்கள் உள்ளன, ஆனால் பொது மருத்துவத்துறை திறனின்றி சீரழிந்து உள்ளதாலும், தனியார் மருத்துவம் எவ்வித கட்டுப்பாடின்றி உள்ளதாலும் நோய்வாய்ப்பட்ட மக்கள் நேர்மையற்ற, நெஞ்சில் ஈரமற்ற தனியார் மருத்துவத்தின் தயவை நாடவேண்டியுள்ளது. ஏமாற்று, தேவைக்கு அதிகமான மருத்துவம், சுரண்டுகிற மருத்துவக் கட்டணம் மற்றும் தேவையற்ற அறுவை சிகிச்சை ஆகியவை தனியார் மருத்துவத்துறையின் முகவரியாகிவிட்டன.

சென்னையில் கிடைக்கும் மருத்துவ சேவை குறித்து சமீபத்தில் ஓர் ஆய்வு நடந்தது. அவ்வாய்வறிக்கை அதிர்ச்சித் தருவதாக உள்ளது. உலக சுகாதார அமைப்பின் நியதிப்படி பேறுகால சிகிச்சையில் 15 விழுக்காடு அறுவை சிகிச்சை பிரசவமாக – சிசெரியன் (Caeserian) – இருக்கலாம். ஆனால் சென்னை தனியார் மருத்தவமனைகளில் நடக்கும் பிரசவங்களில், நூற்றிற்கு 49 பிரசவங்கள் சிசெரியன் பிரசவங்களாக உள்ளனவாம்; அதேசமயம் சென்னை அரசு பொது மருத்துவமனைகளில் நடைபெறும் பிரசவங்களில் 20 சதவீதம் பிரசவங்கள் தான் சிசெரியன் என்கிறது அந்த ஆய்வு.⁷ டெல்லி மற்றும் மத்திய பிரதேசத்தில் அரசு பொது மருத்துவமனைகளில் மட்டுமல்லாது தனியார் மருத்துவமனைகளிலும் கூட பெருவாரியான நோயாளிகளுக்கு, சிறிய நோய்கள் கூட தவறாகக் கண்டறியப்பட்டு (diagonisis) தவறான சிகிச்சை அளிக்கப்படுவதாக சமீபத்தில் நடத்தப்பட்ட மற்றொரு ஆய்வு சொல்கிறது.⁸ எனவே அரசு பொது மருத்துவ சேவைகள் மட்டுமல்லாது ஒட்டுமொத்த மருத்துவ துறையே சீரமைக்கப்பட வேண்டிய தேவை எழுந்துள்ளது.

தனியார் காப்பீட்டுப் பொறி

கடந்த 20 ஆண்டுகளில் இந்தியாவில் ஏற்பட்டுள்ள, விரைவான GDP வளர்ச்சி குறித்தும், பொது வருவாயின் வளர்ச்சி குறித்தும் முதல் அத்தியாயத்தில் குறிப்பிட்டிருந்தோம். இந்திய மருத்துவத்துறையில் பெரும் முன்முயற்சி எடுப்பதற்கு அவ்வளர்ச்சி நல்ல வாய்ப்பாக அமைந்திருந்தது. ஆனால், அவ்வாய்ப்பு பெரும்பாலும் கை நழுவ விடப்பட்டது என்பதே உண்மை. சமீப ஆண்டுகளில் காணப்படும் சிறிய முன்னேற்றத்தையும் தாண்டி அந்த உண்மை பளிச்சென தெரிகிறது. கடந்த 20 ஆண்டுகளில் எதிர்பார்ப்பிற்கும் மேலாக GDP வளர்ச்சி இருந்த போதிலும் பொது மருத்துவ சேவையின் வளர்ச்சி அதிர்ச்சி தரும் வகையில் மிக மிக மெதுவாகவே இருந்துள்ளது. ஆக 1990லிருந்து 2000 வரையிலான பத்தாண்டு காலத்தை இந்தியாவின் மருத்துவத்துறையைப் பொறுத்த வரை “இழந்த பத்தாண்டு” என்று அழைக்கலாம். எனினும் அதற்குப் பிந்தைய ஆண்டுகளில் ஓரளவு முன்னேற்றம் ஏற்பட்டுள்ளதை மறுப்பதற்கில்லை.

தேசீய கிராமப்புற மருத்துவ சேவை

‘மருத்துவத்துறைக்கு பெரிய அளவில் பொது செலவினம் ஒதுக்கப்படும்’ என்ற முதல் UPA அரசின் குறைந்தபட்ச பொது திட்டத்தின் (CMP) வாக்குறுதி நிறைவேற்றப்படவில்லை. இதனை முன்பே சுட்டிகாட்டியுள்ளோம். ஆனால் நிறைவேறாத இவ்வாக்குறுதி 2005-6 ஆண்டில் தொடங்கப்பட்ட தேசீய கிராமப்புற மருத்துவ சேவை-NRHM (National Rural Health Mision)-திட்டத்திற்கு வழி ஏற்படுத்தியது. முதல் ஐந்தாண்டுகளில் இத்திட்டத்திற்காக 10,000 கோடி ரூபாய்க்கும் குறைவாகவே செலவு செய்யப்பட்டது. இது GDP யில் வெறும் 0.2 சதவீதத்திற்கும் குறைவானது. இத்தகைய மிகச் சிறிய செலவினம் காரணமாக நாட்டின் மருத்துவ சேவையில் இத்திட்டம் பெரிய மாற்றம் எதையும் ஏற்படுத்திடவில்லை. அரசிற்கும் பொதுமக்களுக்கும் இத்திட்டம் குறித்த அரசியல் உறுதிப்பாடு எதுவுமில்லை. தவிர பெரிய அளவிலான பொருளாதார ஆதாரமும் இல்லை. எனவேதான் இத்திட்டம் மிகச்சிறந்த திட்டமாக இருந்தபோதிலும், அது ஏற்படுத்திய விளைவு பெரிதாக இருந்திடவில்லை.

இந்திய பொது மருத்துவ சேவைகளை உறுதிப்படுத்த தவறிவிட்டன. இது ஒருபுறமிருக்க, மறுபுறம் வேறுவிதமான வளர்ச்சி ஏற்பட்டு வருகிறது. தனியார் மருத்துவசேவை, தனியார் மருத்துவ காப்பீடு என்று மக்கள் மேலும் மேலும் தனியார் மருத்துவத்தை நாட வேண்டிய சூழல் வளர்ந்து வருகிறது. RSBY என்ற அரசின் தேசிய மருத்துவ காப்பிட்டுத் திட்டமும் அத்தகையதே 2008ல் தொடங்கப்பட்ட இத்திட்டத்தின் கீழ் வறுமைக் கோட்டிற்குக் கீழுள்ள மக்கள் தனியார் மருத்துவ காப்பீட்டில் சேர்க்கப்படுகிறார்கள். இந்த காப்பீட்டாளர்கள், தெரிவு செய்யப்பட்ட மருத்துவமனைகளில் மருத்துவ வசதி பெறுவதற்காக, தனியார் காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு அரசு காப்பீட்டுத் தொகையாக 30,000 கோடி ரூபாய் வரை வழங்குகிறது.

இதில் ஆச்சரியம் ஒன்றும் இல்லை. இந்த செலவை பெருநிறுவன (Coporates) குழுமங்கள் வரவேற்றுள்ளன. RSBY திட்டம் தனியார் காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு சந்தையை வழங்குவதோடு அவர்களைப் பற்றி மக்கள் அறிந்து கொள்வதற்கு வாய்ப்புக்களையும் வழங்குகிறது என்று அத்திட்டம் குறித்து சில வருடங்களுக்கு முன்னர் தி வால் ஸ்டீர்ட் ஜர்னல் (The Wall Street Journal) புகழாரம் சூட்டியது. அதுமட்டுமல்ல, தனியார் மருத்துவ மனைகளுக்கு நோயாளிகள்-சந்தையை வழங்குகிறது. அவைகளின் செயல் பரப்பை விரிவாக்குகிறது என்றும் அப்பத்திரிக்கை எழுதுகிறது. இந்திய பொருளாதாரத்தில் வேகமாக வளர்ச்சி பெறும் துறைகளில் ஒன்றான தனியார் மருத்துவ காப்பீட்டுத் துறைக்கு இத்திட்டம் விசைப் பலகையாக (Spring Board) உதவுகிறது.

RSBY திட்டம், தனியார் மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் காப்பீட்டுத் தொகைக்கான மான்யம் வழங்குகிறது. இத்திட்டம் குறிப்பிட்ட பல குடும்பங்களுக்கு பயன் அளிக்கலாம்.⁹ இன்று மக்கள் தனியார் மருத்துவ சேவை பெறுவதற்கு தங்கள் கைப்பணத்தை செலவு செய்ய வேண்டியுள்ளது. இன்றுள்ள இந்நிலையோடு ஒப்பிடுகையில் RSBY திட்டம் சற்று மேம்பட்டதாகத் தோன்றலாம். ஆனால் இத்திட்டம் எத்தகைய மருத்துவ சேவை முறையை எதிர்காலத்தில் உருவாக்கும் என்ற ஒரு கேள்வி எழுகிறது. தனியார் மருத்துவ காப்பீடு இந்தியாவில் மருத்துவ சேவைகளின் முதுகெலும்பாக வளர்ச்சி பெற்றுவிடும் என்ற வாதம் ஒரு புறம் உள்ளது. வறுமைக்கோட்டிற்குக் கீழுள்ள மக்களுக்கான மருத்துவ காப்பீட்டுத் தொகையை அரசு வழங்கும், மற்றவர்கள் அதற்கான செலவை தாங்களே ஏற்றுக் கொள்வர்; ஆக மக்கள் தங்களுக்குத் தேவைப்படும் மருத்துவ சேவையை தெரிவு செய்யப்பட்ட பொது அல்லது தனியார் மருத்துவமனைகளில் பெற, அதற்கான செலவை தனியார் மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் ஏற்றுக் கொள்ளும் மேலெழுந்தவாரியாகப் பார்க்கிற பொழுது இத்திட்டம் சிறந்ததாகத் தோன்றும். எனினும் இந்த மருத்துவ சேவை முறையில் கவலைகொள்வதற்குப் பல காரணங்கள் இருக்கின்றன.

பயன்தருவதிலுள்ள பிரச்சினைகள்:

தனியார் மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தங்களின் லாபத்திற்குக் குந்தகம் ஏற்படாதவாறு காப்பீட்டாளர்களைத் தெரிவு செய்யும் வகையில் தெரிவு விதிகளை அமைத்துக் கொள்கின்றன, காப்பீட்டு இழப்புத் தொகைகளை வழங்குவதிலும் அவை காட்டும் நேர்மை குறைவு. தவிர்க்க முடியாத இவ்விரு பலவீனங்களில் தனியார் மருத்துவக் காப்பீட்டில் சந்தை தோல்வி குடியிருக்கிறது. யாருக்கு நோயுறும் வாய்ப்பு அதிகமாக இருக்கிறதோ அவர்களே காப்பீடு செய்துகொள்ள அதிகம் விரும்புகிறார்கள். இதன் காரணமாக காப்பீட்டுத் தொகை உயர்ந்துவிடுகிறது. இதன் உடனடி விளைவாக காப்பீட்டாளர்களின் எண்ணிக்கைக் குறைந்து போகிறது. காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தங்கள் நலனுக்கேற்றவாறு காப்பீட்டாளர் தெரிவு விதிகளை அமைக்கிறபோது, அனைவருக்கும் சமமான மருத்துவசேவை என்ற அடிப்படைக் கொள்கை அடிபடுகிறது. தனியார் நிறுவனங்கள் நோயுறும் வாய்ப்புக் குறைவாக உள்ளவர்களை மட்டும் காப்பீட்டுத் திட்டத்தில் இணைக்கின்றன. இதனால் மருத்துவ சேவை அதிகமாக தேவைப்படுவோர், காப்பீட்டு வட்டத்திற்கு வெளியே நின்றுவிடுகின்றனர்.

 

நேர்மை பிரச்சினை என்று வருகிறபொழுது ஒன்றை எடுத்துக்காட்டலாம். காப்பீடு செய்துகொண்ட நோயாளிகள் மருத்துவ செலவை காப்பீட்டு நிறுவனம் வழங்குகிறது. இதனால் நோயாளிக்கும் சரி, மருத்துவ சேவை வழங்குவோருக்கும் சரி, மருத்துவ செலவை குறைக்க வேண்டும் என்ற கவலை இருப்பதில்லை. இப்பிரச்சினைக்கான ஒவ்வொரு தீர்வும் வேறொரு பிரச்சினைக்கு இட்டுச் செல்கிறது. உதாரணமாக மருத்துவ செலவை குறைக்கும் வகையில் இந்தந்த சிகிச்சைக்கு இவ்வளவு என்று மருத்துவ செலவை நிர்ணயத்தால், மருத்துவர்களும் மருத்துவமனைகளும் நோயாளிகளின் நலனைக் காவு கொடுத்துவிட்டு குறைந்த விலை சிகிச்சை அளித்துவிடக் கூடிய ஆபத்து இருக்கிறது. இதுமட்டுமல்ல; மருத்துவமனைகள், பிற நோயாளிகளைப் புறந்தள்ளிவிட்டு குறைந்த விலை சிகிச்சைக்கான நோயாளிகளை மட்டும் சேர்த்துக்கொள்ளும் ஆபத்தும் இதில் அடங்கியுள்ளது. இவை யாவும் தனியார் மருத்துவ காப்பீட்டுத் திட்டம் எதிர்கொள்கிற ஒரு சில பிரச்சினைகளே. தனியார் மருத்துவத்தைக் கட்டுப்படுத்தவும் கண்காணிக்கவும் கறாரான விதிகளை ஏற்படுத்துவதன் மூலம் சில பிரச்சினைகளைத் தவிர்த்துவிடலாம். ஆனால் இன்றுள்ள இந்திய சூழ்நிலையில் அத்தகைய விதிகளை நடைமுறைப்படுத்துவது கனவிலும் சாத்தியமில்லை.

திசை மாறும் மருத்துவ சேவை

தனியார் மருத்துவக் காப்பீடு, மருத்துவமனைகளில் சேர்ந்து பெறுகிற சிகிச்சையை மட்டுமே ஏற்றுக்கொள்கிறது. முன் தடுப்பு மருத்துவம் மற்றும் மருத்துவமனையில் சேராமல் பெறுகிற மருத்துவம் ஆகியவற்றை தனியார் காப்பீட்டை அடிப்படையாகக்கொண்ட மருத்துவ சேவை முறை கணக்கில் கொள்வதில்லை. இத்தகைய பிரச்சினையை தனியார் காப்பீடு மருத்துவத்தில் தவிர்க்க இயலாது. இந்தியாவில் நோய்களில் பெரும் பகுதி தொற்று நோய்களாக உள்ள சூழலில் இத்தகைய பிரச்சினைகளைப் பற்றி சொல்லவே வேண்டாம்.¹⁰

இதே போன்ற பிரச்சினை சர்க்கரை நோய், புற்றுநோய் போன்ற தொற்று நோயல்லாத நோய்களுக்கான சிகிச்சையிலும் எழுகிறது. இந்த நோய்களுக்கு மருத்துவமனையில் சேருவதற்கு முன்னரே சிகிச்சைத் தேவைப்படுகிறது. மருத்துவமனைகளில் சேர்ந்து பெறும் சிகிச்சையை மட்டும் கணக்கில் எடுத்துக் கொள்கிற தனியார் காப்பீட்டு மருத்துவம் இதற்கு எதிராக உள்ளது. RSBY திட்டத்தை மேலும் மேலும் சார்ந்திருக்கும் சூழலில் முன் தடுப்பு மருத்துவத்தோடு பொது சுகாதாரம் மீதான அக்கறையின்மையும் வளர்கிறது.

தனியார் காப்பீடு மருத்துவம் தனியார் மருத்துவத்தை ஊக்குவிப்பதோடு பொது மருத்துவ சேவைக்குத் தேவைப்படும் பொருளாதாரம், காலம், மற்றும் ஆற்றல் அனைத்தையும் பாதிக்கிறது. ஐரோப்பா, ஜப்பான், கிழக்காசியா, லத்தின் அமெரிக்கா, கனடா மற்றும் அமெரிக்கா உட்பட உலக நாடுகளில் மருத்துவ சேவை முறைகள் பெற்றிருக்கிற முன்னேற்றத்திற்கான வழிகளை இந்திய தனியார் காப்பீட்டு மருத்துவம் அடைத்து விடுகிறது. மருத்துவ சேவை முறைகளின் முன்னேற்றம் குறித்த உலக அனுபவங்கள் தரும் பாடங்கள் ஏராளம். இந்தியா அப்பாடங்களைக் கற்றுக்கொள்ளத் தவறிவிட்டது.¹¹

அடையாளப் பிரச்சினை

ஏழைக் குடும்பங்களுக்கும் மருத்துவ வசதி கிடைக்க வேண்டும் என்ற நோக்கத்தில் மருத்துவக் காப்பீட்டுத் தொகையை வழங்க அரசு முன்வரும் பொழுது, ஏழைகளை அடையாளம் காணும் வறுமைக் கோட்டுடன் இணைந்த பிரச்சினகைள் எழுகின்றன. எது வறுமைக் கோடு என்ற பிரச்சினை மற்றும் வறுமை கோட்டை அடையாளம் காணும் வழிமுறைகளின் நம்பகத்தன்மையில் உள்ள பிரச்சினை உள்ளிட்ட பல பிரச்சினைகள் எழுகின்றன. உடல் நல மருத்துவம் என்று வருகிற பொழுது இரண்டு காரணங்களால் இப்பிரச்சினைகள் பூதாகரமாகின்றன. (மேலும் விவரங்களுக்கு அத்தியாயம் 7ஐப் பார்க்கவும்).

முதலாவதாக, மருத்துவ செலவுகள் குடும்பங்களை வறுமைக்குள் தள்ளிவிடுகின்றன. நேற்று வறுமைக் கோட்டிற்கு மேலிருந்த ஒரு குடும்பம் மருத்துவ செல்வின் காரணமாக இன்று வறுமைக் கோட்டிற்குக் கீழ் வந்துவிடக்கூடும். ஆனால் ஏழைகளை அடையாளப்படுத்துகிற வறுமைக்கோடு பட்டியல் மிக மிகக் கறரானது. மருத்துவ செலவின் காரணமாக மேலும் மேலும் மக்கள் வறியவர்களாக மாறுகிற போதெல்லாம் அப்பட்டியலை மாற்றி அமைக்க இயலாது. (பல மாநிலங்களில் 5 வருடத்திற்கு ஒரு முறைகூட வறுமைக்கோட்டை மறுநிர்ணயம் செய்ய இயலவில்லை). ஆக வறுமைக்கோடு தன் நோக்கத்தை நிறைவேற்ற முடியாமல் தடுமாறுகிறது. தனிநபர் வருமானம் மற்றும் பிற மறைமுக குறியீடுகளின் அடிப்படையில் வறுமைக் கோடு நிர்ணயிக்கப்படுகிறது. மக்கள் உடல் நலத்தை கணிக்கிற பொழுது இந்த அணுகுமுறை ஏற்புடையதாக இல்லை என்பது இரண்டாவது காரணம்.

உதாரணமாக, உடல் ஊனமுள்ள ஒருவரின் வருமானம் மிகக் குறைவானதாக இல்லை என்று வைத்துக் கொள்வோம். ஊனத்தின் காரணமாக அவருக்கு ஏற்படும் இழப்புக்கள், மருத்துவ செலவு ஆகியவையால் அவருக்கு மருத்துவ காப்பீட்டு மான்யம் அவசியம் தேவைப்படலாம். ஆனால் அவர் பெயர் வறுமைக் கோடுப் பட்டியலில் இடம் பெறாமல் போகலாம். இவ்வாறு ஏழை குடும்பங்களுக்கு மருத்துவ காப்பீட்டுத் தொகை வழங்கும் திட்டம் தேவைப்படும் அனைவருக்கும் தேவையான மருத்துவ வசதி வழங்க முடியாத குறைபாடு கொண்டதாக உள்ளது.

சமத்துவப் பிரச்சினை

குறிப்பிட்ட சிலருக்கு மட்டும் மருத்துவக் காப்பீட்டு மான்யம் வழங்கப்படுவதை அடிப்படையாகக் கொண்ட மருத்துவ சேவை முறை மூலம் அனைவருக்கும் மருத்துவ வசதி என்ற சமத்துவத்தை அடைய இயலாது. இம்முறையில் நான்கு விதமான அசமத்துவம் ஒன்றுக்கொன்று வலு சேர்க்கின்றன. மான்யத்திற்கான இலக்கை நிர்ணயிக்கும் வழிமுறையோடு இணைந்துள்ள (சிலர் விடுபடக்கூடிய) தவறுகள், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தங்களின் காப்பீட்டாளர்களைத் தெரிவு செய்வதிலுள்ள குறைகள் ஏழை மக்கள் மருத்துவ காப்பீட்டுத் திட்டத்தைப் பயன்படுத்துகிற பொழுது எதிர் கொள்கிற அறியாமை, குறைவான கல்வி, சமூக ஏற்றத்தாழ்வு போன்ற தடைகள், காப்பீட்டுத் தொகை செலுத்தினால் தான் மருத்துவவசதி என்று காப்பீட்டு மருத்துவ சேவை முறையில் பெரும்பகுதி மான்யமற்ற மருத்துவமாக எப்போதும் இருக்கும் பிரச்சினை-இந்த நான்கும் மருத்துவ வசதி வழங்குவதில் அசமத்துவத்தை நிலை நிறுத்துகின்றன.

மீண்டெழ இயலாத பிரச்சினை

தனியார் காப்பீட்டு மருத்துவ முறை யதார்த்தத்தில் ஒரு வழிப் பாதையாக உள்ளது. மருத்துவக் காப்பீட்டுத் துறை, மருத்துவ கொள்கை குறித்து அரசின் மீது நிர்ப்பந்தம் அளிக்கும் சக்தி படைத்த குழுவாக எளிதில் வளர்ந்துவிடுகிறது. பயன்தராத திட்டத்தை பயன்தராது என்றறிந்த பின்னரும் கைவிட முடியாத சூழல் உருவாகிறது. பொது மருத்துவ வசதி என்ற வலுவான அடிப்படையை மேம்படுத்தாமல் தனியார் மருத்துவ காப்பீட்டை நோக்கி நகர்கிற இந்தியாவிற்கு நாம் ஏற்கனவே விவாதித்த பிற பிரச்சினைகளோடு மேலே சொன்ன பிரச்சினைகளையும் கொண்ட எதிர்காலம் காத்திருக்கிறது.

தனியார் மருத்துவ காப்பீட்டு முறை என்பது அமெரிக்க முறையை முன்மாதிரியாகக் கொண்டது அமெரிக்காவில் மருத்துவ வசதி அனைவருக்கும் சென்று சேருவதில் உள்ள இடைவெளியை நிரப்புவதற்கு அமெரிக்க முன்னாள் அதிபர் கிளிண்டனும், தற்போதைய அதிபர் ஒபாமாவும் கடும் முயற்சி எடுத்தனர் (சமீபத்தில் ஓரளவு வெற்றி கிடைத்துள்ளது) அமெரிக்காவில் மிகச் சிறந்த உயர்தர மிக்க மருத்துவ சேவை கிடைக்கிறது. எனினும் இம்மருத்துவ வசதி ஒரு சாராருக்கு எட்டாக்கனியாகவும், குறிப்பிட்ட சிலருக்கு மட்டும் கிட்டக் கூடியதாகவும் உள்ளது. உலகின் தொழில்மயமாக்கப்பட்ட நாடுகளில் அமெரிக்காவில் தான் மருத்துவ விலை மிக அதிகம்; பயனோ மிகக் குறைவு. தனிநபருக்கான மருத்துவ செலவினம் என்று பார்க்கும் பொழுது ஐரோப்பாவைக் காட்டிலும் அமெரிக்காவில் செலவினம் இரு மடங்கு ஆனால் அதன் பயனோ மிக மிகக் குறைவாக உள்ளது. இந்த மருத்துவ சேவை முறை அசமத்துவம் மிக்கதாக இருக்கிறது. இந்த மருத்துவக் காப்பீட்டிற்கு வெளியே 20 சதவீதம் மக்கள் இருக்கிறார்கள் வசதி மறுக்கப்பட்டவர்களின் உடல் நலம் மோசமாகவும் ஆபத்தான நிலையிலும் இருக்கிறது.

அமெரிக்காவிலுள்ள காப்பீட்டு மருத்துவ சேவைகளை சீர்செய்வதற்கு எடுக்கப்படும் முயற்சிகளுக்கு கடும் எதிர்ப்பு இருக்கிறது. மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் எதிர்ப்பு ஒரு புறம் மறுபுறம் சமூகமயமாக்கப்பட்ட மருத்துவ வசதி என்ற சித்தாந்தத்திற்கு எதிராக வேரூன்றி நிற்கும் அரசியல் எதிர்ப்பும் உள்ளது. இந்த அரசியல் எதிர்ப்பை தனியார் மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் ஊட்டி வளர்க்கின்றன. இதற்கு மாறாக கனடாவில் சமூகமயமாக்கப்பட்ட மருத்துவம் என்றழைக்கப்படும் பொது மருத்துவ வசதி அனைத்து மக்களுக்கும் அரசால் வழங்கப்படுகிறது. இதனால் அமெரிக்காவைக் காட்டிலும் கனடாவில் மருத்துவ செலவு மிக மிக விலை குறைவாக உள்ளது. இந்த முரண் அமெரிக்க முறையிலுள்ள பிரச்சினைகளைப் படம்பிடித்துக் காட்டுகிறது. இப்பிரச்சினைகளுக்கு அமெரிக்கா தீர்வு கண்டபாடில்லை. ஆனால் அதற்கு முன்னர் அமெரிக்க முறையை பிற நாடுகள் பின்பற்றுவது-குறிப்பாக இந்தியா பின்பற்றுவது கவலை தருகிறது. கனடா நாட்டிலுள்ள மருத்துவ வசதி முறையில் குறையே இல்லை என்று சொல்லவில்லை.

அங்கு ஒரு சில பயன்பாடு நீங்கலாக பிற பயன்பாடு அனைத்திலும் தனியார் மருத்துவ காப்பீட்டை விலக்கி வைத்திருப்பது அதீதமாக இருக்கலாம். (படகு சவாரிக்கும் ஒய்யார விடுமுறைக் கொண்டாட்டங்களுக்கும் தாராளமாகச் செலவு செய்ய வசதிபடைத்த செல்வந்தர்களுக்கும் மருத்துவக் காப்பீட்டு செலவை ஏன் அரசே ஏற்றுக்கொள்ள வேண்டும் என்று புரியவில்லை) தனியார் மருத்துவக் காப்பீட்டைப் புறந்தள்ளாமல் தேசிய பொது மருத்துவ சேவைகள் மீதும் சமூகக் காப்பீட்டின் மீதும் சார்ந்துள்ள ஐரோப்பிய அனுபவங்களிலிருந்து கற்றுக்கொள்ள வேண்டியது நிறைய இருக்கிறது.

பொது மருத்துவ சேவைக்கான வலுவான அடித்தளம் உள்ளிட்ட மருத்துவ வசதி குறித்து பொதுமக்களின் செயலூக்கமிக்க ஈடுபாடு அடிப்படையில் தேவைப்படுகிறது. இதனை இந்தியா வெகுகாலத்திற்கு முன்னரே உணர்ந்திருந்தது. 1946ல் வெளியிடப்பட்ட போர் குழு அறிக்கை (Bhore Committee Report) இதனை உணர்த்துகிறது. சமீபத்தில் வெளியிடப்பட்ட “இந்தியாவில் அனைவருக்கும் மருத்துவ வசதி மீதான உயர்மட்ட வல்லுநர் குழுவின் அறிக்கை (Report of High LevelExpert Groupon Universal Health Coverage for India¹²) இதனை வேறு வடிவில் உறுதி செய்கிறது. ஆனால் உண்மையில் இந்திய மருத்துவத் துறையின் பயணம் வேறு திசையில்-சில நேரங்களில் எதிர்திசையிலும் கூட-அமைந்திருந்தது. லாபம் தராத நோயாளிகளை விலக்கி வைக்கிற காப்பீடுத் திட்டம் மற்றும் தனியார் மருத்துவத்தை மேலும் மேலும் சார்ந்திருக்கும் திசைவழியில் அப்பயணம் இருந்து வருகிறது.

லாபநோக்கம் கொண்ட தனியார் மருத்துவத்தைக் கட்டுப்படுத்துவதற்கு முன்மொழியப்பட்டுள்ள ஒழுங்காற்றும் விதிகள், அனைவருக்கும் மருத்துவ வசதி என்ற சமத்துவத்தை ஏற்படுத்த வலுவற்றவை. இந்தியாவின் இன்றைய மருத்துவ கொள்கை ஒரு குழப்ப நிலையில் உள்ளது. ஒருபுறம் தேசிய கிராமப்புற மருத்துவ சேவை (NRHM) மற்றும் மரபு ரீதியான மருந்துகளை (Generic drugs) பொதுச் செலவில் வழங்குவதற்கான முயற்சிகள் என்று பொது மருத்துவ சேவைகளை உறுதிபடுத்துவதற்கான முன்முயற்சிகள் எடுக்கப்படுகின்றன; மறுபுறம் தனியார் மருத்துவ காப்பீட்டை மேலும் மேலும் சார்ந்திருக்கும் திசை வழியில் இந்திய மருத்துவம் தொடர்ந்து நகர்கிறது. மொத்தத்தில் எதிர்காலத்தில் இந்திய மருத்துவ வசதியின் அடிப்படையாக எது இருக்க வேண்டும் என்பதில் தெளிவேதும் இல்லை.

அதே சமயம் சீனா மட்டுமல்லாது, பிரேசில், மெக்சிகோ, தாய்லாந்து, வியட்நாம் உள்ளிட்ட பல வளரும் நாடுகள் தங்கள் மக்களுக்கு அரசு செலவில் பொது மருத்துவ வசதி தருவதில் திடமாக முன்னேறிக் கொண்டிருக்கின்றன. அந்நாடுகள் சீராக இயங்குகிற பொது மருத்துவ சேவைகளை வழங்குவதிலும் அனைவருக்கும் அரசு செலவில் பொது மருத்துவ வசதி வழங்குவதிலும் தெளிவான உறுதிப்பாடு கொண்டுள்ளன.^* இந்தியா இன்னும் தெரிவு செய்ய வேண்டிய முக்கியமான பொதுக் கொள்கையில் இது ஓர் அம்சம்.¹³

__________

^*2003ல் அறிமுகப்படுத்தப்பட்ட உடல் நலத்திற்கான சமூக பாதுகாப்பு அமைப்பின் (System of Social Protection in Health – SSPH) மூலம் அனைவருக்கும் மருத்துவ வசதி வழங்குவதில் மெக்ஸிக்கோ நாடு பெரிதும் முன்னேற்றம் கண்டது. இந்த முன்னேற்றத்தில், குடியுரிமை அடிப்படையில் அனைவருக்கும் மருத்துவ வசதி பெறும் உரிமை வழங்கும் நோக்கத்தோடு அரசால் நடத்தப்படும் தேசிய மருத்துவக் காப்பீட்டுத் திட்டம் (Sequro Popular) பெரும் பங்காற்றியுள்ளது. 2012ம் ஆண்டு வாக்கில் மெக்ஸிகோ அனைவருக்கும் மருத்துவ வசதி என்ற இலக்கை அநேகமாக எட்டிவிட்டது. மெக்ஸிகோ மருத்துவத்தில் ஒரு முக்கிய காலக்கட்டம் (A Crucial Junture of Health in Mexico), தி லேன்செட் (The Lancet), 14 July 2012 மற்றும் (Richard Harton) ரிச்சர்ட் ஹார்டன் 102 ஆகியவற்றைப் பார்க்கவும். SSPH மற்றும் Sequro Popular ஆகியவற்றின் பணி குறித்த சிறந்த விவாதத்திற்கு பெலிசியா மேரி க்னால் மற்றும் பலர் (Felicia Marie Knaul etal) 2012ஐ பார்க்கவும்.

ஊட்டச்சத்துத் தோல்வி

இந்தியா விடுதலை பெறுகிறபோது அவல நிலையிலிருந்த இந்திய ஊட்டச்சத்துக் குறியீடுகள் கடந்த 65 ஆண்டுகளில் பெரிதும் முன்னேறியுள்ளன. (முதல் அத்தியாயம் பார்க்கவும்). உதாரணமாக ஊட்டச்சத்துக் குறைவிற்கான அறிகுறிகள் முன்பு அதிகமாக தெரிந்ததைப் போலல்லாமல் இன்று மிகக் குறைவாகவேத் தெரிகின்றன. குழந்தைகளின் உயரங்களிலும் எடைகளிலும் சிறிய முன்னேற்றத்தைக் காணமுடிகிறது. எனினும் உலகின் அனைத்து நாடுகளோடு ஒப்பிடுகையில் இந்தியாவின் ஊட்டச்சத்து நிலைமை அதிர்ச்சித் தருவதாகவே உள்ளது.¹⁴

எடுத்துக்காட்டாக, ஊட்டச்சத்து குறித்த விவரம் பெறப்பட்ட நாடுகள் அனைத்திலும் எடைக் குறைவான குழந்தைகளின் விகிதம் இந்தியாவை விட குறைவாக இருக்கிறது.¹⁵ அப்படிப்பட்ட குழந்தைகளின் எண்ணிக்கை இந்தியாவில் 43 சதவீதம். இது தெற்காசிய நாடுகளின் சராசரிக்கு அருகில் உள்ளது. ஆனால் தென்மேற்கு ஆப்பரிக்கா (20 சதவீதம்) (Sub Saheran Africa), வளர்ச்சி குன்றிய நாடுகள் (25 சதவீதம்) ஆகியவற்றை விட அதிகம்; உலகின் பிற முக்கிய பகுதிகளைப் (ஒவ்வொரு பகுதியிலும் 12 சதவீதத்திற்கும் குறைவு) பற்றி சொல்லவே வேண்டாம். சீனாவில் 4 சதவீதம் என்பது சமீபத்திய மதிப்பீடு. இந்தியாவோடு ஒப்பிடும் பொழுது இது பத்தில் ஒரு மடங்காகும். வயதிற்கேற்ற உயரமில்லாத ஊனத்திலும் இத்தகைய ஒப்பீடு நிலையே நிலவுகிறது. இதைப் பொறுத்தவரை இந்தியாவின் 48 சதவீதத்தைவிட ஓரிரு நாடுகளில் விகிதம் சற்றுகூட உள்ளது. (அட்டவணை 6.3 ஐப் பார்க்கவும்).

அட்டவணை 6.3

குழந்தை ஊட்டச்சத்துக் குறியீடுகள், 2006-10

	ஊட்டச்சத்துக் குறைவாக உள்ள 5 வயதிற்குட்பட்ட குழந்தைகளின் விகிதம்		பிறக்கும்பொழுது எடை குறைவாக இருந்த குழந்தைகளின் விகிதம்
	வயதிற்கேற்ற எடையற்றோர்	வயதிற்கேற்ற உயரமற்றோர்
இந்தியா	43	48	28
தெற்காசியா	42	47	27
தென்மேற்கு ஆப்பிரிக்கா	20	39	13
கிழக்காசியா மற்றும் பசிபிக்	10	19	6
மத்திய கிழக்கு மற்றும் வட ஆப்பிரிக்கா	11	28	11
லத்தின் அமெரிக்கா மற்றும் மேற்கிந்திய தீவுகள்	4	15	8
வளர்ச்சி குறைவான நாடுகள்	25	41	16

 

குழந்தைகள் மட்டுமல்ல, பொதுவாக இந்திய மக்கள், இரும்பு ஊட்டச்சத்துக் குறைபாடு (பெரும்பான்மையான பெண்களுக்கும் குழந்தைகளிடத்திலும் இக்குறைபாடு உள்ளது) உள்ளிட்ட பல நுண் ஊட்டச்சத்துக் குறைபாட்டோடு, பல முக்கியமான ஊட்டச்சத்துக் குறைபாட்டால் அவதிப்படுகின்றனர். இதனை அட்டவணை 6.5 எடுத்துக்காட்டுகிறது. நாள்தோறும் பரிந்துரைக்கப்பட்ட அளவு ஊட்டச்சத்து எடுத்துக்கொள்ளும் குழந்தைகளின் விகிதத்தை தேசிய ஊட்டச்சத்துக் கண்காணிப்பு மையம் (National Nutrition Monitoring Bureau) கணக்கிட்டுள்ளது. இதன்படி, பரிந்துரைக்கப்பட்ட அளவில் வைட்டமின் A எடுத்துக்கொள்ளும் குழந்தைகள் வெறும் 16 சதவீதம்தான். இவ்வெண்ணிக்கை இரும்புச் சத்திற்கு 35 சதவீதமாகவும் கால்சியத்திற்கு 45 சதவீதமாகவும் உள்ளது. இது 2000ம் ஆண்டின் தொடக்கத்தில் இருந்த நிலை. ஊட்டச்சத்து திட்டங்கள் போதியளவு மக்களைச் சென்றடையாததால், இந்நிலை இன்றுவரை தொடர்கிறது. (அட்டவணை 6.4ஐப் பார்க்கவும்)¹⁶ உதாரணமாக வைட்டமின் A க்கான ஊட்டச்சத்துத் திட்டம் 5 வயதிற்குட்பட்டக் குழந்தைகளில் மூன்றில் ஒரு பங்கு குழந்தைகளையே சென்றடைகிறது. இது இந்திய நிலைமை. பிற தெற்காசிய நாடுகளிலும், தென்மேற்கு ஆப்பிரிக்க நாடுகள் பலவற்றிலும் வைட்ட மின் A கூடுதல் சேர்க்கும் (Aitamin A Supplementation Pogramme) திட்டம் அனைத்துக் குழந்தைகளையும் சென்றடைகிறது.

“இந்திய குழந்தைகள் மரபணு ரீதியாகவே குள்ளமானவர்கள். அவர்களுக்கு சர்வதேச உடற்கூறு தரத்தைப் பொருத்திப் பார்த்து ஊட்டச்சத்துக் குறைவாக உள்ளது என்று சொல்வது உண்மையல்ல, அது வெறும் கட்டுக்கதை” என்ற ஒரு கருத்துச் சொல்லப்படுகிறது. சமீபத்தில் அவதாரம் எடுத்துள்ள சிறியது ஆனால் ஆரோக்கியமானது என்ற கருதுகோளுக்கு எவ்வித அறிவியல் ஆதாரமும் கிடைத்திடவில்லை.¹⁷ உலகெங்கும் உள்ள குழந்தைகளின் உயரம் மற்றும் எடை பற்றிய ஆய்வில் ஒரே உடற்கூறு தரத்தினை பொருத்திப் பார்ப்பதிலுள்ள நியாயத்தை மறுஆய்விற்கு உட்படுத்துவது சாத்தியமல்ல. ஏனெனில் உலக சுகாதார அமைப்பின் (World Health Organisation WHO) ஆதரவோடு சமீபத்தில் நடந்த பல மைய வளர்ச்சி குறித்த ஆய்வு, (Multi Centre Growth Reference Study), பிற குழந்தைகளைக் காட்டிலும் இந்தியக் குழந்தைகள் மரபணுரீதியாகக் குள்ளமாக உள்ளனர் என்பதற்கு எவ்வித அறிவியல் சான்றுமில்லை என்று கண்டுபிடித்துள்ளது.^* மேற்சொன்ன கருதுகோள் ஓரளவு சரியென்று எடுத்துக்கொண்டாலும்கூட, உலகிலேயே இந்தியாவில்தான் ஊட்டச்சத்து மிகக் குறைவாக உள்ளது என்ற உண்மையை மறுக்க முடியாது.¹⁸

தெற்காசியாவோடு ஒப்பிடுகையில் தென்மேற்கு ஆப்பிரிக்க நாடுகளில் வருவாய் குறைவு. உடல் நலக் குறியீடுகளின் மதிப்பும் குறைவு. ஆனால் தெற்காசிய நாடுகளில் உள்ள குழந்தைகளின் ஊட்டச்சத்துக் குறைவு தென்மேற்கு ஆப்பரிக்காவை விட அதிகமாக உள்ளது. அகில இந்திய மருத்துவ அறிவியல் நிறுவனத்தின் இயக்குநராக இருந்த உலிமிரி ராமலிங்க சுவாமியின் (Ulimiri Ramalingam Swamy) தலைமையிலான ஒரு குழு 1996ல் வெளியிட்ட ஒரு கட்டுரையில் இதனை “தெற்காசிய புதிர்” என்று வர்ணித்தது.¹⁹ தெற்காசிய பெண்களின் உடல் நலன் குறைவே இதற்கான காரணம் என்று அக்கட்டுரை அப்புதிருக்கான விளக்கம் தந்தது. சமீபத்திய ஆய்வுகள் அவ்விளக்கத்தை உறுதி செய்கின்றன.²⁰ பெண்களின் உடல் நலத்திற்கும் பிறக்கும் குழந்தையின் எடைக்கும் தொடர்பு இருக்கிறது. பிரசவத்தின் போது தாய்மார்களுக்கு ஊட்டச்சத்துக் குறைபாடு இருந்தால், அது கருவின் குறைவான வளர்ச்சிக்கும், பிறக்கும் குழந்தையின் எடை குறைவிற்கும் இட்டுச் செல்கிறது. அதனால் குழந்தை பிறந்ததிலிருந்து மட்டுமல்ல, கருவாக உள்ளபோதே குழந்தையின் ஊட்டச்சத்து பாதிக்கப்படுகிறது. உதாரணமாக, ஆப்பிரிக்காவோடு (சுமார் 10 கிலோ) ஒப்பிடுகையில் தெற்காசிய பெண்களின் எடை (சுமார் 5 கிலோ) பாதியளவே அதிகரிக்கிறது என்று அக்கட்டுரை சொல்கிறது.

________

^*இந்தியப் பகுதிக்கான ஆய்வில் எடுத்துக்கொள்ளப்பட்ட குழந்தைகளில் பெரும்பாலானோர் தெற்கு டெல்லியிலுள்ள வசதி படைத்த வீட்டுக் குழந்தைகள். மேலும் தாயும் சேயும் நன்கு பராமரிக்கப்பட்ட சாதகமான சூழலில் தான் ஆய்வு மேற்கொள்ளப்பட்டது. சாதகமான சுற்றுச் சூழலில் வளர்க்கப்பட்ட, வசதி படைத்த இந்த குழந்தைகளின் வளர்ச்சிப் பயணம் (வெவ்வேறு வயதுகளில் எடை மற்றும் உயரத்திற்குத்தக்க வளர்ச்சி) பிரேசில், கானா, நார்வே, ஓமன் மற்றும் அமெரிக்கா நாடுகளின் குழந்தைகளின் வளர்ச்சிப் பயணத்தை ஒத்திருந்தது. (WHO பலமைய வளர்ச்சி குறித்த ஆய்வு, 2006ஐப் பார்க்கவும்).

____________

அட்டவணை 6.4

நுண் ஊட்டச்சத்துக் குறைபாடுகளும் அவற்றை கூட்டுவதற்கான திட்டமும்

	குறைபாடுகள்%			கூடுதல் சேரப்பு %
	இரத்த சோகை உள்ள குழந்தைகள் விகிதம் முன் பள்ளி வயது	அயோடின் குறைபாடு உள்ள குழந்தைகள் (பள்ளி செல்லும் வயது)	இரத்த சோகையுள்ள கர்ப்பிணி பெண்களின் விகிதம்	வைட்டமின் A குறைபாடுள்ள  குழந்தைகளின் (முன் பள்ளி பருவ வயது) விகிதம்	வைட்டமின் A கூடுதல் சேர்ப்பு %	அயோடின் உப்பை போதியளவு உட்கொள்ளும் வீடுகளின் விகிதம் 2006-10
தெற்காசியா இந்தியா வங்கதேசம் நேபாளம் பாகிஸ்தான் இலங்கை சீனா தென்மேற்கு ஆப்பிரிக்கா	74 47 78 51 30 20 68	31 43 27 64 30 16 41	50 47 75 39 29 29 56	62 22 32 13 35 09 44	34 100 91 97 85 – 86	51 84 63 n/a 92 97 53
ஆதாரம்: நுண் ஊட்டச்சத்து முன் முயற்சிகள், UNICEFம் (2009) மற்றும் (குறைபாடு புள்ளி விவரங்களுக்கு) UNICEF (2012) அட்டவணை 2 (கூடுதல் சேர்ப்பு புள்ளிவிவரங்களுக்கு).

இத்தருணத்தில், உலகெங்கிலும் விட தெற்காசியாவில், குறிப்பாக இந்தியாவில், குழந்தைகள் மட்டுமல்லாது பெண்களுக்கும் ஊட்டச்சத்துக் குறைவாக உள்ளதென்பதை நினைவுகூர வேண்டியுள்ளது. அதிகமாக உடல் பலம் குன்றியவர்களுக்கு உடல் எடை குறியீடு (Body Mass Index) அதிகபட்சமாக 185 இருக்கும் என்பது நீண்ட காலமாகவே உள்ள தர மதிப்பீடு. 2005-06ல் இந்தியாவில் உடல் எடை குறியீடு 18.5க்கும் குறைவாக உள்ள பெண்களின் விகிதம் 36 சதவீதம் என்று மக்கள் தொகை மற்றும் சுகாதார ஆய்வுகள் (Demograpic and Health Surveys) தெரிவிக்கின்றன. DHS புள்ளிவிவரம் கிடைக்கப்பெற்ற அனைத்து நாடுகளையும் விட இந்த விகிதம் இந்தியாவில் அதிகம், தென்மேற்கு ஆப்பிரிக்காவோடு (14%)  ஒப்பிடும் பொழுது இந்திய விகிதம் மூன்று மடங்கு அதிகம்.²¹

இந்தியாவில் ஊட்டச்சத்து எத்துணை அவலநிலையில் இருக்கிறது என்பதற்கு இது ஒரு சிறிய எடுத்துக்காட்டு. குழந்தை தடுப்பூசி போடுவதில் மட்டுமல்லாது, பிற பிரச்சினைகளிலும் நீண்டகாலமாக பெரிய முன்னேற்றம் ஏற்படவில்லை. இதுவே 2005-6ம் ஆண்டு நடைபெற்ற மூன்றாவது தேசீய குடும்ப சுகாதார ஆய்வு (National Family Health Survey-NFHS3) தரும் முக்கியமான செய்தி. இந்த புத்தம் எழுதுகிற வரையில் இந்தியாவில் சுகாதாரம் மற்றும் ஊட்டச்சத்து மீது வீடு வாரியாக நடைபெற்ற கடைசி ஆய்வு இதுதான். 1992-93ல் முதல் தேசிய குடும்ப சுகாதார ஆய்வு – (NFHS-1) நடைபெற்றது. குறைவான எடையுள்ள குழந்தைகளின் விகிதம் 1992-93ல் இருந்ததைக் காட்டிலும் 2005-6 பெரிதாக குறைத்துவிடவில்லை என்பதை ஆய்வு சுட்டிக் காட்டுகிறது. அதேசமயம் உயர வளர்ச்சியின் குறைபாட்டில் (Stunt deficiencies) சிறிது முன்னேற்றம் ஏற்பட்டிருக்கிறது. (அட்டவணை 6.5ஐப் பார்க்கவும்).

1992-93 மற்றும் 2005-0க்கு இடைப்பட்ட 16 ஆண்டுகள் மிகச் சிறிய காலமாகத் தோன்றலாம். எனினும் உறுதிப்பாட்டோடு கூடிய தலையீடு இருந்திருக்குமானால், இந்தியாவில் குழந்தை ஊட்டச்சத்துக் குறைபாட்டில் பெரிய முன்னேற்றத்தை கண்டிருக்க முடியும். 1980களில் தாய்லாந்தும், 1960 மற்றும் 1970களில் சீனாவும் வலுவான தலையீட்டின் மூலம் அத்தகைய சாதனையை நிகழ்த்தியுள்ளன. NFHS-3ன் புள்ளிவிவரம் பெண்களின் உயரம் மற்றும் உடல் எடை குறியீட்டில் (Body-Mass index) சிறிய முன்னேற்றத்தையும் இரத்த சோகையைப் பொருத்தவரை எவ்வித முன்னேற்றமும் இல்லை என்பதையும் எடுத்துச் சொல்கிறது. குழந்தை தடுப்பூசித் தேக்கம் பெற்ற கவனத்தைப்போல், இந்த காலக்கட்டத்தில் பிற பிரச்சினைகளின் ஆபத்தான போக்கும், ஒரு குறிப்பிட்ட வட்டத்திற்கு வெளியே, சிறிய கவனத்தையே பெற்றது.^*

அட்டவணை 6.5

குழந்தை ஊட்டச்சத்தில் காணப்படும் ‘போக்கு’

	உட்டச்சத்துக் குறைபாடு உள்ள 3 வயதிற்குட்பட்ட குழந்தைகளின் விகிதம் (%)
	பழைய NCHS தரம்			புதிய WHO தரம்
	1992–93	1998–99	2005–6	1998–99	2005–6
வயதிற்கேற்ற எடை 2SD க்குக் கீழ் 3SD க்குக் கீழ்	52 29	47 18	46 n/a	43 18	40 16
வயதிற்கேற்ற உயரம் 2SD க்குக் கீழ் 3SD க்குக் கீழ்	n/a n/a	46 23	38 n/a	51 28	45 22

_________

^*ஊட்டச்சத்துக் குறித்த கவனமின்மையால் ஊட்டச்சத்துக் கண்காணிப்பு அமைப்பே பாதிப்பிற்குள்ளானது. NFHS-3 தரவுகள் வெளிவந்து எட்டு ஆண்டுகள் ஓடிவிட்டன. 2005-6க்குப் பிறகு ஊட்டச்சத்து நிலைமையில் ஏற்பட்டுள்ள மாற்றம் குறித்த விவரங்கள் அதிகம் தெரியவில்லை. இன்னும் நடைபெறாத NFHS-4 ன் கண்டுபிடிப்புக்கள் 2015க்குள் கிடைப்பதற்கு வாய்ப்பில்லை. ஊட்டச்சத்துத் தரவுகளுக்கு இடையிலான இந்த பத்தாண்டு இடைவெளி, ஊட்டச்சத்துப் பிரச்சினையை எதிர்கொள்ள, சரியான நடவடிக்கைகளை சரியான நேரத்தில் எடுப்பதற்கு எவ்விதத்திலும் உதவாது.

–––––––

குழந்தை பராமரிப்பு

ஒரு சமூகக் கடமை 

ஒரு தோட்டக்காரரைப் பற்றி இப்படி கற்பனை செய்வோம். அவர் தான் வளர்த்த தோட்டத்தை நாசம் செய்ய எவரையும் அனுமதிக்கிறார். பின் அந்நாசத்தில் இருந்து தோட்டத்தைக் காப்பாற்ற கூடுதலாக நீர் ஊற்றுகிறார்; உரம் இடுகிறார் என்று வைத்துக் கொள்வோம். அந்தத் தோட்டக்காரரைப் பற்றி நாம் என்ன நினைப்போம்? இந்திய அரசு குழந்தைகளைப் பொருத்தவரை அந்தத் தோட்டக்காரரைப் போலவேதான் செயல்படுகிறது. பள்ளி செல்லும் வயது வரும் வரையில், குழந்தைகளின் பராமரிப்பு குறித்தும் அவர்களின் முன் பள்ளி பருவக் கல்வி குறித்தும் அரசிற்கு அக்கறையும் இல்லை; தலையீடும் இல்லை. முதல் ஆறு ஆண்டுகள் ஒரு வாழ்வில் எத்துணை முக்கியத்துவம் வாய்ந்தவை.¹ குழந்தையின் உடல் நலம், ஆர்வம், திறன், வாய்ப்புக்கள் ஆகியவை மீது அந்த ஆறு ஆண்டுகளில் ஏற்படும் தாக்கம் நீண்டகாலம் வலிமையாக நீடிக்கும்.

குழந்தை பராமரிப்பை குடும்பத்திடம் விட்டுவிடுவதுதான் சிறந்தது என்ற பொதுக் கருத்து இந்தியாவில் நிலவுகிறது. இதன் காரணமாகவே குழந்தை பராமரிப்புக் குறித்த சமூக அக்கறை பெரிதாக இல்லை. உண்மைதான். சிறப்பாகக் குழந்தையை பராமரிக்கும் இடத்தில் பெற்றோர்கள் இருக்கிறார்கள், அநேகமாக, சிறப்பாகக் கவனிக்கவும் செய்கிறார்கள். குழந்தைகளை பராமரிப்பதற்கான அறிவும் உறுதியும் இருந்தாலும்கூட பெற்றோர்களிடம் அதற்குத் தேவையான வசதியும் வாய்ப்பும் காலமும் இருந்துவிடுவதில்லை. மருத்துவ சேவை, குழந்தை காப்பக வசதி என்று பல வடிவங்களில் கிடைக்கக்கூடிய சமூக ஆதரவைப் பொறுத்தே பெற்றோர்கள் தங்கள் குழந்தைக்கு என்ன செய்ய இயலும் என்பது இருக்கிறது. மேலும் பல பெற்றோர்களுக்கு குழந்தை வளர்ப்பு, ஊட்டச்சத்து போன்றவை தொடர்பான ஞானம் பெரிதாக இருப்பதில்லை. உதாரணமாக உத்திரபிரதேசத்தில் ஆய்வுக்கு எடுத்துக்கொள்ளப்பட்ட குழந்தைகளில் 50 சதவீதம் குழந்தைகளுக்கு ஊட்டச்சத்து குறைவாக இருப்பது கண்டுபிடிக்கப்பட்டது. ஆனால் அக்குழந்தைகளின் தாய்மார்களில் 94 சதவீதம் பேர் குழந்தை ஆரோக்கியமாக இருப்பதாகச் சொன்னார்கள்.

ஆயிரம் வருட அனுபவமிருந்தும், தாய்ப்பால் குறித்த பாரம்பரிய அறிவு குறைவாகவும், தவறாகவும் கூட உள்ளது. உதாரணமாக உத்திரபிரதேச மாநிலத்தில் பிறந்த குழந்தைக்கு உடனே தாய்ப்பால் கொடுப்பது கேடானது என்ற மூட நம்பிக்கை உள்ளது. இந்த தவறான நம்பிக்கையின் அடிப்படையில் பிறந்த குழந்தைக்கு தாய்ப்பால் கொடுப்பது தாமதப்படுத்தப்படுகிறது. ஆனால் உண்மையில் குழந்தை பிறந்த ஒரு மணி நேரத்திற்குள் தாய்ப்பால் கொடுப்பது நல்லது என்கிறது, மருத்துவம். உத்திரபிரதேச மாநிலத்தில் பிறந்த குழந்தைகளில், பெருவாரியான குழந்தைகள் 24 மணி நேரத்திற்கு பசியால் வாடுகின்றன; பதினைந்து சதவீத குழந்தைகளுக்கே ஒரு மணி நேரத்திற்குள் தாய்ப்பால் ஊட்டப்படுகிறது.²³ பெற்றோர்கள் குழந்தைகளுக்கு என்ன செய்கிறார்கள் (தடுப்பூசி போடுவதாகட்டும் அல்லது கர்ப்பிணிப் பெண்ணிற்கு எவ்வாறு உணவளிக்க வேண்டும் என்பதாகட்டும்) என்பதும் சமூக நெறிமுறைகளையும் நடைமுறைகளையுமே பெரும்பாலும் பொருத்துள்ளது.

குழந்தை பராமரிப்பு

இந்த காரணங்களுக்காக, சிறு குழந்தைகளை பராமரிக்கும் பொறுப்பினை குடும்பத்திடம் மட்டும் விட்டுவிட முடியாது. பெற்றோர்கள் தங்கள் குழந்தைகளை வீட்டில் சிறந்த முறையில் பராமரிக்கவும் குழந்தைகளுக்கு உடல் நலம், ஊட்டச்சத்து, பள்ளி முன் பருவ கல்வி போன்ற சேவைகளை பொது வசதிகள் மூலம் தருவதற்கும், சமூக பங்கேற்பு தேவைப்படுகிறது.

கொள்கையளவில் இதற்கான வாய்ப்புகள் ஒன்றிணைக்கப்பட்ட குழந்தை மேம்பாட்டு சேவைகள் (Inregrated Child Development Service-ICDS) திட்டத்தின் கீழ் உள்ளன. ஆறு வயதிற்குட்பட்ட குழந்தைகளுக்கான ஒரே தேசீய திட்டம் இது. உள்ளூர் அங்கன்வாடிகள் மூலம் ஆறு வயதிற்குட்பட்ட குழந்தைகளுக்கு ஒருங்கிணைந்த உடல் நலம், ஊட்டச்சத்து மற்றும் பள்ளி முன் பருவ கல்வி சேவைகளை வழங்குவதுதான் ICDSன் நோக்கமாகும். எனினும் ICDS திட்டம் அரசியல் ஆதரவும் கவனமுமின்றி, நிதி ஆதாரமின்றி தவித்து வருகிறது.

உச்சநீதிமன்றம் சமீபத்தில், இத்திட்டத்தைச் சரியான பார்வையோடு நடைமுறைப்படுத்த வேண்டுமென்று அரசிற்கு ஆணையிட்டுள்ளது. இதன் காரணமாக சமீப ஆண்டுகளாக இத்திட்டம் உயிர்பெற்றுள்ளது. ஆறு வயதிற்குட்பட்ட அனைத்து குழந்தைகளுக்கும் ICDS சேவைகளைப் பெறுவது இன்று சட்டபூர்வ உரிமையாகிறது.²⁴ இப்போதுள்ள ICDS மையங்களின் செயல்பாடுகள் பலத்த விமர்சனங்களுக்கு உள்ளாகின்றன. ICDSக்கு நிதி செலவிடுவது ஓட்டைப் பாத்திரத்தில் நாணயத்தைப் போடுவதற்கு ஒப்பானது என்றுகூட சிலர் விமர்சனம் செய்வதுண்டு. குறைபாடுகள் உள்ளன. எனினும் கிடைக்கிற சான்றுகளை நடுநிலையோடு பார்க்கிறபோது ICDS திட்டம் தோற்றுவிட்டது என்ற முடிவிற்கு வர முடியாது. பல மாநிலங்களில் ICDS திட்டம் நிறைவேற்றப்படுவதில் பல குறைபாடுகள் உள்ளன. அதனால் அனைத்து ICDS மையங்களிலும் குறைபாடுகள் உள்ளன என்பது சரியல்ல. இக்குறைபாடுகள் நீக்க முடியாதவையும் அல்ல. 2004ம் ஆண்டு ஆறு மாநிலங்களிலிருந்த (சட்டிஷ்கர், இமாச்சல பிரதேசம், மகாராஷ்டிரம், ராஜஸ்தான், தமிழ்நாடு மற்றும் உத்திர பிரதேசம்) 200 அங்கன்வாடிகள் ஆய்வு செய்யப்பட்டன. அந்த ஆய்வின் கணிப்புகளை FOCUS அறிக்கை எடுத்துச் சொல்கிறது. அக்கணிப்பு ICDS செயல்பாடுகள் குறித்து பயனுள்ள விவரங்களைத் தருகிறது.

அந்த ஆறு மாநிலங்களில் மூன்று மாநிலங்கள் (இமாச்சல பிரதேசம், மகாராஷ்டிரா, தமிழ்நாடு ICDS திட்டத்தில் ஆர்வத்தோடு செயல்பட்டவை. சட்டிஷ்கர், ராஜஸ்தான், உத்திர பிரதேசம் ஆகிய மூன்று மாநிலங்கள் அவ்வாறு செயல்படாத மாநிலங்கள். இம்மாநிலங்கள் குறித்த விவரங்கள் அட்டவணை 6.6ல் கொடுக்கப்பட்டுள்ளன. அங்கன்வாடிகளின் செயல்பாடுகள் குறித்து அங்குள்ள தாய்மார்களிடம் கருத்துக் கேட்கப்பட்டது. ஆய்விற்குட்பட்ட தாய்மார்களின் மதிப்பீடுகளின் தொகுப்பே அட்டவணை 6.எல் தரப்பட்டுள்ளது. ஆறு மாநிலங்களுள் சிறப்பாக செயல்படும் மாநிலம் தமிழ்நாடு. உத்திர பிரதேசம் மோசமாக செயல்படும் மாநிலம். செயல்படும் மற்றும் செயல்படாத மாநிலங்களுக்கான சராசரியோடு இவ்விரு மாநிலங்களின் விவரங்களும் அட்டவணையில் கொடுக்கப்பட்டுள்ளன.

அட்டவணை 6.6

FOCUS ஆய்வு: ICDS குறித்த தாய்மார்களின் பார்வை

	தமிழ்நாடு	செயல்படும் மாநிலங்கள்	செயல்படாத மாநிலங்கள்	உத்தரபிரதேசம்
ஆய்விற்குட்பட்ட தாய்மார்களின் பொதுவான மதிப்பீடு: (நேர்மறை பதில்களின் விகிதம்)
உள்ளூர் அங்கன்வாடிகள் ஒழுங்காக திறக்கப்படுகின்றன.	100	99	90	87
அவர்களின் குழந்தைகள் ஒழுங்காக வருகிறார்கள்	86	75	52	57
கூடுதல் ஊட்டச்சத்து கொடுக்கப்படுகிறது	93	94	93	94
அவர்கள் குழந்தைகளுக்கு அங்கன்வாடிகளில் எடை பார்ப்பது.	87	82	47	40
அங்கன்வாடியில் தடுப்பூசி சேவை கிடைக்கிறது.	63	72	49	44
அங்கன்வாடியில் முன்பள்ளி செயல்பாடுகள் உள்ளன	89	55	41	36
குழந்தையின் நலனிற்கு ICDS முக்கியமானது	95	88	57	59
உணவு ஒழுங்காக வழங்கப்படுகிறது	100	95	72	54
குழந்தைகளுக்கு ‘முழு உணவு’ கிடைக்கிறது	100	87	48	32
உணவின் அளவு போதாது	2	13	54	69
உணவின் தரம் மோசம்	7	15	35	55

 

ஒவ்வொரு மாநிலத்திலும் 90 சதவீதத்திற்கும் மேலான அங்கன்வாடிகள் ஒழுங்காகத் திறந்து வைக்கப்படுகின்றன என்பதும், கூடுதல் ஊட்டச்சத்துச் சேர்ப்புத் திட்டம் (Supplementary Nutrition Programme) செயல்படுகிறது என்பதும் முதலாவதாக கவனத்தில் கொள்ளவேண்டிய செய்தி. இன்று இந்தியாவில் 90 சதவீதத்திற்கும் மேலான கிராமங்களில் அங்கன்வாடிகள் உள்ளன. இவற்றை வைத்துப் பார்க்கும் பொழுது ஆறு வயதிற்குட்பட்ட குழந்தைகளை சென்றடையும் வகையில் செயல்படத்தக்க கட்டமைப்பு நாடு முழுவதும் உள்ளது என்பது தெளிவாகிறது.²⁵

செயல்பாடுகளின் தரத்தைப் பொறுத்தவரை மிகுந்த வேறுபாடுள்ளதை அட்டவணை 6.6 எடுத்துக்காட்டுகிறது. செயல்படும் மாநிலங்களின், குறிப்பாக ICDSல் சாதனை படைத்துள்ள தமிழ்நாட்டின் தரவுகள் ஊக்கம் தருகின்றன. செயல்படாத மாநிலங்களில் பல அங்கன்வாடிகள் வெறும் உணவு மையங்களாகச் சுருங்கிப் போயுள்ளன; கூடுதல் ஊட்டச்சத்துச் சேர்ப்புத் திட்டம் மோசமாக நடைபெறுகிறது. பல மையங்களின் தோல்விகளை அடையாளம் காண்பதும், அவற்றிற்கானத் தீர்வை கண்டுபிடிப்தும் சிரமமல்ல என்ற முக்கியமான செய்தியை இதே அறிக்கை தருகிறது.

கூடுதல் ஊட்டச்சத்துச் சேர்ப்புத் திட்டத்தை எடுத்துக் கொள்வோம். 3 முதல் 6 வயது வரையுள்ள குழந்தைகளுக்கு அங்கேயே சமைத்த உணவோடு ஊட்டச்சத்தையும் இணைத்து கொடுப்பதோடு, மூன்று வயதிற்கு கீழ் உள்ள குழந்தைகளுக்கு உரிய பங்கை (take-home ration) வீட்டிற்கு எடுத்துச் செல்ல ஏற்பாடும் இருக்குமானால், அது சிறந்த அணுகுமுறையாகும். இதை உறுதிப்படுத்த பல சான்றுகள் உள்ளன. எனினும் ஊட்டச்சத்தைச் கொடுப்பதற்குரிய இந்த எளிய நடவடிக்கைகளை எடுப்பதற்கு ஆய்வின்போதுகூட பல மாநிலங்கள் முயற்சி எடுக்கவில்லை. உதாரணமாக ராஜஸ்தான் மற்றும் உத்திரபிரதேச மாநிலங்களில் 36 வயது குழந்தைகளுக்கு பஞ்சிரி (Panjiri) அல்லது முர்முரா (Murmura) போன்ற தயார் உணவுகளே (ready to eat food) கிடைக்கின்றன. நாள்தோறும் இதுதான் நிலைமை. 3 வயதிற்குக் கீழுள்ள குழந்தைகளுக்கு எதுவும் கிடைப்பதில்லை. எனவே இம்மாநிலங்களைச் சார்ந்த தாய்மார்கள் ஆய்வின் போது கூடுதல் ஊட்டச்சத்துச் சேர்ப்புத் திட்டம் குறித்து அதிருப்தியை தெரிவித்ததில் ஆச்சரியம் இல்லை.

(Ready Made) தயார் உணவிற்குப் பதிலாக அங்கேயே சமைக்கப்படும் உணவைக் கொடுப்பதற்கு சில மாநிலங்களில் எதிர்ப்பு இருப்பதை கவனத்தில்கொள்ள வேண்டும். இவ்விவகாரம் உணவு ஒப்பந்தக்காரர்களின் (Food Contractors) நலனோடு நேரிடையாக தொடர்புடையது. இந்த எதிர்ப்பிற்கு பின்னணியில் ஒப்பந்தக்காரர்களின் சக்திமிக்க செல்வாக்கு இருக்கிறது. குழந்தை ஊட்டச்சத்து திட்டத்தில் வணிக நலன்களின் தலையீடுகளுக்கு எதிரான ஒரு நீண்ட யுத்தம் கடந்த எட்டு ஆண்டுகளாக நடைபெற்று வருகிறது. இது குறித்து எட்டாம் அத்தியாயத்தில் விவாதிப்போம்.

3-6 வயது குழந்தைகள் அங்கன்வாடிக்கு வருவதை உறுதிப்படுத்துவதில் அங்கேயே சமைத்த உணவு பெரும் பங்காற்றுகிறது என்ற முக்கியமான செய்தியை FOCUS அறிக்கைத் தருகிறது. ஆக, ICDS திட்டச் செயல்பாட்டை முன்னேற்றுவதற்கு சமைத்த உணவை வழங்குவது எளிய, பயனுள்ள நடவடிக்கையாக அமையும். இவ்வறிக்கை மேலும் பல ஆவல் தரும் செய்திகளைச் சொல்கிறது. உடல் நல துணை பணியாளர்கள் (auxiliary nurse midwiffe, known as ANM) தங்கள் வசதிக்கேற்ப வருவதற்குப் பதிலாக ஒரு கால அட்டவணைப்படி அங்கன்வாடிக்கு வரும் ஏற்பாடு தேவை. இத்தகைய ஓர் ஏற்பாடு இருக்கும்போது உடல் நலப் பணியாளர்கள் அங்கன்வாடிக்கு ஒழுங்காக வருகை புரிவது மேலோங்கி இருக்கிறது என்பதையும் FOCUS அறிக்கைச் சுட்டிக்காட்டுகிறது.

ICDS குறித்த தேசீய குடும்ப சுகாதார ஆய்வின் (NFHS) தரவுகள் சமீபத்தில் ஆராயப்பட்டன. அந்த ஆய்வு ICDS திட்டத்தில் கிடைக்கக்கூடிய பயன்பாட்டை உறுதி செய்கிறது. இரண்டு வயதிற்குக் கீழ் உள்ள குழந்தைகளுக்கு நாள் தோறும் கூடுதல் ஊட்டச்சத்துக் கொடுக்கப்பட்டால் அக்குழந்தைகளின், குறிப்பாகப் பெண் குழந்தைகளின், உயரத்தில் நல்ல விளைவு இருப்பதை ஆய்வாசிரியர் மோனிகா ஜெயின் கண்டுபிடித்துள்ளார். ICDS திட்டத்தின் கீழ் இளம் சிறார்களுக்கு நாள்தோறும் உணவு அளிப்பது பரவலாக நடைபெறும் மாநிலங்களில் இந்த விளைவு கூடுதலாக உள்ளது. பெண் குழந்தைகளின் உயரம் கூடுதலாக 2 செமீ. அளவு கூடியிருக்கிறது. ஏற்கனவே ‘செயல்படும் மாநிலங்கள்’ என்று குறிப்பிடப்பட்ட மூன்று மாநிலங்களுக்கும் இது பொருந்தும். ஊட்டச்சத்து, உற்பத்தி மற்றும் கூலி இவைகளுக்கு இடையிலுள்ள தொடர்பை கணக்கில் எடுத்துக்கொண்டால், இரண்டு வயதிற்குக் கீழ் உள்ள குழந்தைகளுக்கு நாள்தோறும் உணவளிப்பது பொருளாதார பலன் ரீதியாகக்கூட நல்ல விளைவை ஏற்படுத்தும் என்று ஓர் எளிய விலை பயன் (Cost-Benefit) கணக்கு மூலம் முடிவு செய்கிறார், ஜெயின்.²⁶ இது ஒரு பயனுள்ள உண்மையை நினைவுப்படுத்துகிறது. “இளம் குழந்தைகளைப் பராமரிப்பது அக்குழந்தைகளின் உரிமை மற்றம் நலன் சார்ந்த தேவை என்பதோடு நல்ல பொருளாதார நடவடிக்கையாகவும் உள்ளது.”²⁷

NFHS ஆய்விற்கு உட்படுத்தப்பட்ட இரண்டு வயதிற்குக் கீழ் உள்ள குழந்தைகளில் 6 சதவீதம் குழந்தைகளுக்கே ICDS திட்டத்தின் கீழ் உணவு கிடைக்கிறது என்பது துரதிருஷ்டவசமானது. அக்குழந்தைகளில் பெருவாரியான குழந்தைகள், ICDS திட்டம் விரிவாக நடைமுறையாகாத மாநிலங்களில் தான் இருக்கிறார்கள் என்பது மேலும் கவலை தருகிறது. 0-6 வயது வரை உள்ள குழந்தைகளில் 3 வயதிற்கு மேற்பட்ட குழந்தைகளுக்கு சார்பாகவே ICDS திட்டம் செயல்படுகிறது என்பதை இவ்வுண்மை பிரதிபலிக்கிறது. செயல்படும் மாநிலங்களில் சில மாநிலங்கள், உணவு வழங்குவதில் மட்டுமல்ல, ICDSன் பிற சேவைகளை வழங்குவதிலும் இந்த பாரபட்சத்தை நீக்க வாய்ப்புள்ளது என்பதைக் காட்டியுள்ளன.²⁸ இளம் குழந்தைகளின் ஊட்டச்சத்து மற்றும் உடல் நலம் ஆகியவற்றின் எதிர்காலம் 2 அல்லது 3 வயதிற்குள் தீர்மானிக்கப்படுகிறது என்று அறிவியல் சான்றுகள் சொல்கின்றன. இந்த வெளிச்சத்தில் இளம் குழந்தைகள் மீது கூடுதல் கவனம் அவசரமாகத் தேவைப்படுகிறது என்பது புலனாகிறது.^* எனவே கூடுதல்

———–

^*சமீபத்தில் ஜேம்ஸ் ஹெக்மன் (James Heckman) மற்றும் அவரது தோழர்கள், மனித ஆற்றல்களை இளம் வயதில் தீர்மானிக்கும் கூறுகள் குறித்து ஆய்வு செய்தனர். குழந்தை நலத்திற்கான தலையீடுகளில் இளம் வயது (2 அல்லது 3 வயதிற்குள் தலையீடு முன்னுரிமை பெறவேண்டியது அவசியம் என்பதே அவர்கள் ஆய்வின் மையான செய்தி. அதுபோலவே, குழந்தை மேம்பாடு பொருளாதாரம் பற்றிய வளர்ந்து வரும்) இலக்கியங்கள் சொல்லும் செய்தியும் அதுவே. ஹெக்மன் (2008), கான்டி மற்றும் ஹெக்மன் (Conti and Hectman) (2012) ஆகியவற்றையும், அவற்றில் எடுத்துக்காட்டப்பட்டுள்ள முந்தைய நூல்களையும் பார்க்கவும்.

———————

ஊட்டச்சத்துச் சேர்ப்பு (Nutrition Suppliments) என்பதோடு, ஊட்டச்சத்து குறித்த அறிவுரை, பாதுகாக்கப்பட்ட குடிநீர், சுகாதாரம், தடுப்பூசி தாய்வழி உரிமங்கள் மற்றும் காப்பகம் போன்ற வசதிகளுக்கும் ICDS திட்டத்தின் உள்ளும் புறமும் பிற தலையீடுகள் தேவைப்படுகின்றன.

ICDS குறித்த குறைவான விழிப்புணர்வு, குறைவான எதிர்பார்ப்பு, வலுவற்ற கோரிக்கை மற்றும் மெத்தனமான செயல்பாடு என்ற விஷ வட்டத்தை உடைப்பதே ICDSஐப் பொறுத்தவரையுள்ள பெரிய சவாலாகும். திட்டக் குழு ICDSஐ சமீபத்தில் மதிப்பிட்டுள்ளது. ICDS திட்டத்தின் கீழ் உணவு பெறுவதற்கான குழந்தைகளின் உரிமை குறித்த பெண்களின் விழிப்புணர்வு மாநிலத்திற்கு மாநிலம் அதிர்ச்சி தரும் வகையில் வேறுபடுகிறது என்பதை அம்மதிப்பீடு எடுத்துக்காட்டுகிறது. விழிப்புணர்வு கேரளாவில் 96 சதவீதமாகவும் தமிழ்நாட்டில் 88 சதவீத்தமாகவும், வறுமைமிக்க மாநிலங்களில் 20 சதவீதத்திற்கும் குறைவாகவும் உள்ளது. (பீகார் 16 சதவீதம் உத்திரபிரதேசம் 12 சதவீதம்).²⁹ அம்மாநிலங்களில் ICDS திட்டம் கண்டிப்பாகத் தேவைப்படுகிறது. இருப்பினும் கூடுதல் தரமுடைய சேவைகளுக்கான உள்ளூர் எதிர்பார்ப்பிற்கு ஏற்ப செயல்படுவது சிரமமாக உள்ளது என்ற அங்கன்வாடிப் பணியாளர்களின் புகார் ஆர்வத்தைத் தருகிறது. அங்கன்வாடிப் பணியாளர்கள் உள்ளூர் மக்களின் எதிர்பார்ப்பிற்கேற்ப செயல்படும் பொழுது, செயல்படாத மாநிலங்களில் உரிமைகள் மீதான விழிப்புணர்வு 20 சதவீதத்திலிருந்து 80 சதமாக உயர்கிற போது, ICDS குறித்து நம்பிக்கை ஏற்படும். நாடெங்கும் சமீபத்தில் கிடைத்துள்ள அனுபவங்கள் அத்தகைய நம்பிக்கையைத் தருகின்றன அவற்றுள் தமிழ்நாடு முக்கியமான ஒன்று.³⁰

தமிழ்நாட்டில் மக்கள் நலச் சேவைகள்

அனைவருக்கும் இலவச மருத்துவ வசதிகள் வழங்குவதில் பிறமாநிலங்களைப் போலல்லாமல் தமிழ்நாடு தெளிவான உறுதிப்பாடு கொண்டுள்ளது. எப்படியாவது அனைத்து வகையான மருத்துவ வசதி வழங்க வேண்டும் என்பதில் இல்லாவிட்டாலும், பலவிதமான மருத்துவ வசதி மற்றும் மருத்துவ சேவைகள் வழங்குவதில் ஓர் உறுதிப்பாடு உள்ளது. சிறந்த மருத்துவ சேவைகளை வழங்குவதில் மட்டுமல்ல, பிற மாநிலங்களைக் காட்டிலும் அச்சேவைகள் மூலம் சிறந்த மருத்துவ அடைவுகளைப் பெறுவதிலும் உள்ள தமிழ்நாட்டின் உறுதிப்பாடு தெளிவாகிறது.³¹ கடந்த பத்தாண்டுகளாக இந்தத் துறையில் தமிழ்நாடு மேலும் முன்னேறி இருக்கிறது என்பதை மட்டுமல்ல, செயலூக்கமிக்க, படைப்பூக்கமிக்க அனைவரையும் உள்ளடக்கிய சமூகக் கொள்கைகளின் ஒரு பகுதியாக இவ்வெற்றிகள் அமைந்துள்ளன என்பதையும் சமீபத்தில் ஆய்வுகள் காட்டுகின்றன.

தனக்கிணையான தனிநபர் வருமானமும் தனிநபர் செலவினமும் கொண்ட மாநிலங்களைக் காட்டிலும் மருத்துவ வசதி வழங்குவதில் தமிழ்நாடு முன்னிலைப் பெற்றிருப்பதை எங்களது முந்தைய நூலில் காட்டியிருந்தோம்.³² சமீபத்திய ஆண்டுகளின் பொருளாதார வளர்ச்சியின் காரணமாக அம்மாநிலங்களில் பலவற்றைவிட இன்று தமிழ்நாடு பொருளாதாரத்தில் முன்னிலையில் உள்ளது. தனிநபர் செல்வினத்தைப் பொறுத்தவரை தமிழ்நாடு குஜராத் போன்ற மாநிலங்களுக்கு இணையாக இருப்பினும், ஹரியானா மாநிலத்தை விட மிகவும் தாழ்வாக உள்ளது. எனினும் மருத்துவக் குறியீடு என்று வருகிறபொழுது குஜராத் மற்றும் ஹரியானா மாநிலங்களை விட தமிழ்நாடு சிறப்பாக இருக்கிறது. (உதாரணமாக இம்மாநிலங்களின் சிசு மற்றும் பிரசவ மரண விகிதங்கள் தமிழ்நாட்டு விதத்தை விட இரண்டு மடங்காக உள்ளன) உண்மையில் இம்மாநிலங்களின் சுகாதாரக் குறியீடுகள் அகில இந்திய சராசரிக்குச் சமமாக உள்ளன; தமிழ்நாட்டிற்கான குறியீடு கேரள குறியீட்டிற்கு அருகில் உள்ளது; ஆண்டுகள் செல்ல செல்ல அது கேரள குறியீட்டை மேலும் மேலும் நெருங்குகிறது. (அட்டவணை 6.7ஐ பார்க்கவும்)

பலதரப்பட்ட சமூகப் பின்னணி கொண்ட நோயாளிகள் நாள்தோறும் ஆரம்ப சுகாதார மையங்களுக்கு வருகின்றனர். தமிழகமெங்கும் விரிவாக அமையப் பெற்றுள்ள இத்தகைய சுகாதார மையங்களின் ஒருங்கிணைப்பை தமிழ்நாடு மருத்துவ வசதி அமைப்பு அடித்தளமாகக் கொண்டுள்ளது. சமீபத்தில் நடத்தப்பட்ட தொடர் கள ஆய்வுகள் இந்த சுகாதார மையங்கள், அடிப்படை மருந்து வசதிகளையும் பணியாளர்களையும் கொண்டு சீராக இயங்கி வருவதாக தெரிவிக்கின்றன.³³ தீபா சின்ஹாவின் (Dipa Sinha) ஆய்வு கணிப்பு ஒன்று கீழே கொடுக்கப்பட்டுள்ளது.

“தமிழ்நாட்டிலுள்ள ஆரம்ப சுகாதார மையங்கள் துடிப்போடு செயல்படுகின்றன. நான் அங்கே செல்லும் பொழுதெல்லாம் யாரையாவது காணமுடிகிறது. காலை நேரங்களில் சுகாதார மையங்கள் சுறுசுறுப்பாக இயங்கி வந்தன, தங்களுக்கான பதிவுச் சீட்டைப் பெற்றுக்கொள்ள வரிசையில் நின்று, பின்பு மருத்துவரை அணுகிவிட்டு மருந்தகத்திற்கோ அல்லது ஊசிபோடும் அறைக்கோ மக்கள் செல்வதை நாள்தோறும் காணமுடிந்தது. இந்தப் பணிகள் நடைபெறும் வேளையில் சுகாதார மையப் பணியாளர் எவரையும் அணுகமுடியவில்லை, ஒவ்வொருவரும் மிக அக்கறையோடு தங்கள் பணியில் ஈடுபடுகின்றனர்; எனவே என்னைப் போன்ற ஆர்வலர்கள் காத்திருக்க வேண்டியிருந்தது… வரிசையில் நின்றிருந்த அனைவரிடமும் மருத்துவரைச் சந்திப்பதற்கோ அல்லது உரிய மருந்து பெறுவதற்கோ அல்லது வேறு எதற்கேனும் கட்டணம் செலுத்தினீர்களா என்று விசாரித்தேன். அநேகமாக இல்லை என்றே பதில் கிடைத்தது.”^*

—————-

^*தீபா சின்ஹா (Dipa Sinha) உத்தரபிரதேச மாநிலத்திலுள்ள ஆரம்ப சுகாதார மையங்களில் இதுபோன்ற ஆய்விற்கு முயற்சி செய்தார். ஆனால் பல சமயங்கள் சுகாதார மையங்கள் மூடிக்கிடந்தன. ஆய்வு செய்யப்பட்ட கிராமங்களில் விசாரிக்கப்பட்டவர்கள் சுகாதார மையம் (அருகில்) எங்குள்ளது என்பதை அறிந்திருக்கவில்லை.

——————

பல தனிப்பட்ட ஆய்வாளர்களின் கணிப்பும் இதுபோலவே இருப்பதோடு, இரண்டாம் நிலை தரவுகளும் (Secondary data) இதனை உறுதி செய்கின்றன. உதாரணமாக, பொது மருத்துவ மையங்களில் மருத்துவம் பெறுவதற்கு

ஒருவர் செய்ய வேண்டிய செலவு பிற மாநிலங்களைவிட தமிழ்நாட்டில் மிகவும் குறைவு என்று தேசிய மாதிரி ஆய்வு தரவுகள் (National Sample Survey Data) சொல்கின்றன.³⁴ மருத்துவ வசதி வழங்குவதில் தமிழ்நாடு அரசிற்குள்ள உறுதிப்பாட்டை எடுத்துக்காட்ட பல குறியீடுகள் உள்ளன. அவற்றுள், சுகாதார மையங்களின் (பூகோள ரீதியான) அடர்த்தி, மக்கள் தொகைக்கும் மருத்துவர் மற்றும் செவிலியர்களுக்கிடையிலான விகிதம், மருத்துவர் உள்ளிட்ட மருத்துவ பணியாளர்களில் பெண்களின் விகிதம் ஆகிய குறியீடுகளும் பிற மாநிலங்களை விட தமிழ்நாட்டில் அதிகமாக உள்ளன.³⁵

 

இந்தியாவில் பல பகுதிகளில் பல மருத்துவ அடிப்படைகள் புறந்தள்ளப்படுகின்றன. ஆனால் தமிழ்நாட்டில் அவற்றின் மீது கவனம் செலுத்தப்படுகிறது.³⁶ உதாரணமாக, நோயை வருமுன் தடுக்கும் நோக்கத்தோடு எடுக்கப்படுகிற பொது சுகாதார நடவடிக்கைகள் மீது நிலைத்த கவனம் செலுத்தப்படுகிறது. அத்தகையத் தடுப்பு நடவடிக்கைகளின் விளைவுகளில் ஒன்றான குழந்தை தடுப்பூசி விகிதம் உயர்வாக உள்ளது. 2005-6ம் ஆண்டில் இந்தியாவின் அனைத்து முக்கிய மாநிலங்களையும் விட அதிகமாக தமிழ்நாட்டில் 80 சதவீதத்திற்கு கூடுதலான குழந்தைகளுக்குத் தடுப்பூசிப் போடப்பட்டது.³⁷ இதைப் போல, அரசு மருத்துவமனைகளுக்குக் குறித்த நேரத்தில் இலவச மருந்துகளை வழங்குவதற்காக ‘மருந்துக்குழுமம்’ (Pharmaceutical Corporation) ஒன்றை தமிழ்நாடு ஏற்படுத்தியது. மேலும் கணிணி பதிவுகள் கொண்ட, சிறப்பாக மருந்துக்களை விநியோகிக்கும் முறையையும் உருவாக்கியது. பிற மாநிலங்கள் பலவற்றில் இதற்கு நேர் எதிரான சூழ்நிலை நிலவுகிறது. அங்கு அரசு மருத்துவமனைகளில் நோயாளிகளிடம், மருந்துகளை அருகிலுள்ள தனியார் மருந்து கடைகளில் பெற்றுக் கொள்ளுமாறு மருந்து சீட்டுக்கள் வழங்கப்படுகின்றன. (அம்மருந்து கடைகளும் மருந்து சீட்டு எழுதிய மருத்துவர்களும் லாபத்தை பங்கு போட்டுக்கொள்வது துரதிருஷ்டவசமாகப் பொதுவான நடைமுறையாகிப் போனது.) தமிழ்நாட்டு மருத்துவமனைகளில் இலவச மருந்து வழங்குவது கட்டாயமாக்கப்பட்டுள்ளது. மருந்து சீட்டோடு நோயாளிகளை வெளியே அனுப்ப மருத்துவர்கள் தடுக்கப்பட்டுள்ளனர்.

அட்டவணை 6.7

தெரிவு செய்யப்பட்ட மாநிலங்களுக்கான சுகாதாரக் குறியீடுகள்

	கேரளா	தமிழ்நாடு	குஜராத்	ஹரியானா	இந்தியா
தனிநபர் நுகர்வு செலவினம் 2009–10 (மாதம் ஒன்றிற்கு ரூபாய்) கிராமப்புறம் நகர்ப்புறம்	1,835 2,413	1,360 1,948	1,110 1,909	1,510 2,321	1,054 1,984
சிசு மரண விகிதம், 2011 (உயிரோடு பிறந்த 1,000 குழந்தைகளுக்கு ஒன்று என்ற கணங்கில்)	12	22	41	44	44
பிரசவ மரண விகிதம், 2007–9 (per 1,00,000 live births)	81	97	148	153	212
சராசரி வாழ்நாள் 2006–10 (ஆண்டுகள்) பெண் ஆண்	76.9 71.5	90.9 67.1	69.0 64.9	69.5 67.0	67.7 64.6
5 வயதிற்குட்பட்ட குறைவான ஊட்டச்சத்துள்ள குழந்தை களின் விகிதம் 2005–6 வயதிற்கேற்ற எடை இல்லாதோர் வயதிற்கேற்ற உயரம் இல்லாதோர்	22.9 24.5	29.8 30.9	44.6 51.7	39.6 45.7	42.5 48.0
பயிற்சிப் பெற்ற மருத்துவப் பணியா ளர்கள் உதவியுடன் நடைபெற்ற பிரசவங்களின் விகிதம், 2006–6	99	91	63	49	47
12–23 மாதங்கள் வயதுடைய குழந்தைகள் விகிதம், 2005–6 முழு தடுப்பூசி பெற்றவை தடுப்பூசி எதுவும் பெறாதவை	75.3 1.8	80.9 0.0	45.2 4.5	654.3 7.8	43.5 5.1
12–35 மாதங்கள் வயதுடைய குழந்தைகளில் ஒரு முறையேனும் வைட்டமின் A பெற்றோர் விகிதம் 2005–6ன் கடைசி 6 மதாங்களில்	46.5	44.8	20.6	15.9	24.8
3 வயதிற்குட்பட்ட குழந்தைகளில் தாய்ப்பால் அந்திய குழந்தைகளின் விகிதம், 2007–8 பிறந்த ஒரு மணிநேரத்திற்குள் பிறந்து 24 மணிதேரம் கழித்து	64.6 3.2	76.1 6.6	48.0 22.2	16.5 44.6	40.5 29.1

தமிழ்நாட்டில் ICDS மையங்களின் செயல்பாடுகள் குறித்த மேலும் பல சான்றுகளை அட்டவணை 6.8 தருகிறது. அச்சான்றுகள் யாவும் FOCUS ஆய்வின் அடிப்படையிலானவை. ICDS ன் கட்டமைப்பு, குழந்தைகளின் வருகை விகிதம், முன்-பள்ளிக் கல்வியின் தரம், தடுப்பூசி விகிதம் மற்றும் தாய்மார்களின் கணிப்பு என்று அனைத்திலும் வடமாநிலங்களை விட தமிழ்நாடு முன்னிலையில் உள்ளது. தமிழ்நாட்டில் ஆய்விற்குட்பட்டத் தாய்மார்களில் 96 சதவீதம் பேர் தங்கள் குழந்தைகளின் நலனுக்கு ICDS ‘அவசியம்’ என்கின்றனர். அவர்களில் 50 சதவீதம் பேர் மிகவும் அவசியம் என்கின்றனர். இதுவே தமிழ்நாட்டின் சாதனைக்குச் சிறந்த சான்றாகும்.³⁸

தமிழ்நாட்டு அங்கன்வாடிகள்

	தமிழ்நாடு	வடமாநிலங்கள்
பின்வரும் வசதிகளைக் கொண்ட அங்கன்வாடிகளின் விகிதம் (%)
சொந்தக் கட்டிடம்	88	18
சமையல் கூடம்	85	30
சேமிப்பு கிட்டங்கி வசதிகள்	88	58
மருத்துவப் பெட்டி	81	22
கழிப்பறை	44	17
அங்கன்வாடிகள் நாளொன்றிற்குச் சராசரியாகத் திறந்திருக்கும் நேரம் (தாய்மார்களின் கணிப்பு)	6 ½	3 ½
நாள்தோறும் தவறாமல் வருகை தரும் குழந்தைகளின் விகிதம் (%)
வயது 0-3	59	20
வயது 3-6	87	56
பின்வரும் தகவலைத் தரும் தாய்மார்களின் விகிதம் (%) அங்கன்வாடிகளில் முன்பள்ளிக் கல்வி செயல்பாடுகள் நடைபெறுகின்றன	89	48
ஊக்கத்தோடு பணியாற்றும் அங்கன்வாடி பணியாளர்கள்	67	48
வீட்டிற்கு வருகை தந்த அங்கன்வாடி ஊழியர்	58	22
பிரசவத்திற்கு முன் ஒரு முறையேனும் மருத்துவ பரிசோதனை செய்துகொண்ட பெண்களின் விகிதம்	100	55
அனைத்துத் தடுப்பூசிகளும் போட்டுக் கொண்ட குழந்தைகள் விகிதம்	71	41
அங்கன்வாடி ஊழியர் பயிற்சி வகுப்பு செல்லும் சராசரி கால இடைவெளி	6	30
கடந்த மூன்று மாதங்களாக ஊழியம் வழங்கப்படாத ஊழியர்களின் விகிதம்	0	22
ஆதாரம்: FOCUS ஆய்வு, 2004: ட்ரீஸ் (Dreze) (2006a) அட்டவணை 6ஐ மற்றும் 6 வயதிற்குட்பட்ட குழந்தைகளின் உரிமைக்கான குடிமக்களின் முன்முயற்சி (Citizen’s Initiative for the Right of Children Under Six) 2006ஐ பார்க்கவும்

ICDS ஐப் பொறுத்தவரையிலான தமிழ்நாட்டு அனுபவத்தின் மையமான அம்சம் அதன் முன்முயற்சியும் படைப்பூக்கமும் தான். மத்திய அரசின் வழிகாட்டுதல்களை பிறமாநிலங்களின் பலவும் எவ்வித ஆர்வமும் இன்றி நடைமுறைப்படுத்தின, மாறாக தமிழ்நாடோ ICDS திட்டத்தைத் தனதாக்கிக் கொண்டது. அதிகமான அரசியல் ஆதரவைத் திரட்டி கூடுதலான நிதியையும் மனித ஆற்றலையும் செலவு செய்தது. வடமாநிலங்களில் அங்கன்வாடிகள் நாளொன்றிற்குச் சராசரியாக 3 மணி நேரம் திறந்திருக்கும். ஆனால் தமிழ்நாட்டில் அவை 6 மணி நேரத்திற்கும் மேலாகத் திறந்திருக்கின்றன. தமிழ்நாட்டில் பல அங்கன்வாடிகளில் குழந்தை காப்பக வசதிகள் உள்ளதால், குழந்தைகளின் வருகை விகிதம் தமிழ்நாட்டில் அதிகம் (அட்டவணை 68ஐ பார்க்கவும்). வட்டார அளவில் பயிற்சிக் குழுக்களை உருவாக்குவது, ICDS மற்றும் சுகாதாரத் துறைப் பணியாளர்களுக்கு இணைந்த பயிற்சி, அங்கன்வாடிப் பணியாளர்களுக்குக் குறிப்பிட்ட கால இடைவெளியில் புத்தாக்கப் பயிற்சி, மாவட்டங்களுக்கிடையில் தகவல் பரிமாற்றப் பயணம் என்று பலவற்றை உள்ளிட்ட நவீன பயிற்சித் திட்டங்களை தமிழ்நாடு மேம்படுத்தியது. தமிழ்நாட்டில் ICDS திட்டங்கள் மேலிருந்து கீழ்வரை பெண்களால் இயக்கப்படுகின்றன.³⁹

இலவச மதிய உணவு வழங்கும் திட்டம்

தமிழ்நாட்டின் பிற சமூக நலத் திட்டங்கள் பலவற்றிலும் இத்தகைய படைப்பூக்கத்தோடு கூடிய செயல் ஊக்கத்தை காணமுடிகிறது. உதாரணமாக ஆரம்பப் பள்ளிகளில் அனைத்துக் குழந்தைகளுக்கும் இலவச மதிய உணவு வழங்கும் திட்டத்தை அறிமுகப்படுத்திய முதல் மாநிலம் தமிழ்நாடு. இத்திட்டம் தொடங்கப்பட்ட சமயத்தில் கவர்ச்சித் திட்டம் என்று விமர்சிக்கப்பட்டாலும், இதுவே பின்னர் தேசீய மதிய உணவு திட்டத்திற்கான முன்னோடியாக அமைந்தது. இன்று தமிழ்நாட்டில் பள்ளிக் குழந்தைகள், குறிப்பாக அரசுப் பள்ளிக் குழந்தைகளுக்கு மதிய உணவு மட்டுமல்ல சீருடை, பாடப்புத்தகங்கள், எழுது பொருட்கள் மற்றும் உடல் நலம் பரிசோதனைகளும் இலவசமாக வழங்கப்படுகின்றன. தமிழ்நாட்டில் பொது விநியோக முறைத் திட்டம் மற்றும் தேசிய கிராமப்புற வேலைவாய்ப்பு உத்தரவாதச் சட்டம் போன்ற சமூகநலத் திட்டங்களிலும் படைப்பூக்கத்தையும் முன்முயற்சியையும் காணமுடிகிறது.⁴⁰ (இவ்விரு திட்டங்கள் குறித்து அடுத்த அத்தியாயத்தில் விரிவாகப் பார்க்கலாம்)

தமிழ்நாட்டில் பொது விநியோக முறையின் கீழ் சீரான விநியோகம் நடைபெறுகிறது ஊழல் குறைவாகக் காணப்படும் இத்திட்டம் கிராமப்புற ஏழ்மையின் மீது மிகுந்த தாக்கத்தை ஏற்படுத்தியுள்ளது.⁴¹ தேசிய கிராமப்புற வேலை வாய்ப்பு உத்தரவாத சட்டத்தை மிகச் சிறப்பாக நடைமுறைப்படுத்திய மாநிலங்களில் தமிழ்நாடும் ஒன்று.⁴²

புதிய மற்றும் படைப்பூக்கச் சிந்தனையோடு பொது நிர்வாகச் செயல்பாடுகளை ஆற்றுவதில் தமிழ்நாடு இந்தியாவிற்கு முன்மாதிரியாக இருக்கிறது. அங்கன்வாடி செயல்பாட்டை மேம்படுத்துவதில் அல்லது பொது விநியோக முறையிலுள்ள தவறுகளை சரிசெய்வது அல்லது அரசு மருத்துவ மையங்களுக்கு குறித்த காலத்தில் மருந்துகளை வழங்குவதை உறுதி செய்வது போன்றவற்றில் எடுக்கப்பட்ட முன்முயற்சிகள் பெரிய தாக்கத்தை ஏற்படுத்தியுள்ளன. பொது சேவைகள் என்று வருகிற பொழுது இந்தியாவின் முக்கிய மாநிலங்களில் தமிழ்நாடு முதலிடம் வகிப்பதில் வியப்பொன்றுமில்லை.⁴³

அனைவருக்கும் முழுமையாக சமூகநலன் வழங்கப்படவேண்டும் என்ற கொள்கையின் மீதான தமிழ்நாட்டின் உறுதிப்பாடு, அதன் அனுபவத்தில் காணப்படும் மற்றொரு முக்கியமான அம்சமாகும். இதற்கு மிகச் சரியான உதாரணமாக அதன் பொதுவிநியோக முறையைச் சொல்லலாம். இன்று தமிழ்நாட்டில் ஒவ்வொரு குடும்பத்திற்கும் ஒவ்வொரு மாதமும் இலவசமாக குறைந்தபட்சம் 20 கிலோ அரிசியும் மானிய விலையில் பருப்பு போன்ற உணவுப்பொருட்களும் வழங்கப்படுகின்றன. 1977ல் பொதுவிநியோக முறையை குறிப்பிட்ட குடும்பங்களுக்கு மட்டும் என்று வரையறுக்க முயற்சித்த போது தொடர்ச்சியாகப் பல போராட்டங்கள் எழுந்தன. அதன் காரணமாக அம்முயற்சி ஒரே வாரத்தில் கைவிடப்பட்டது.⁴⁴ பொது மருத்துவம், மதிய உணவு, குழந்தை பராமரிப்பு, வேலை வாய்ப்பு உத்தரவாதம், பொது போக்குவரத்து மற்றும் குடிநீர், மின்வசதி போன்ற அடிப்படைக் கட்டமைப்பு வசதிகள் ஆகிய அனைத்திலும் அனைவருக்கும் (வழங்குவது என்ற கொள்கை நடைமுறையாகிறது. இதன் காரணமாக வாழ்வின் அடிப்படைத் தேவைகள் மறுக்கப்படும் நிகழ்வுகள் தமிழ்நாட்டில் குறைவாக உள்ளதை அட்டவணை 6.9 எடுத்துக்காட்டுகிறது.

பொது சேவைகளை அனைவருக்கும் சிறப்பாக வழங்குவதற்கான உறுதிப்பாட்டை தமிழ்நாடு எப்போது எப்படிப் பெற்றது என்ற கேள்வி எழுகிறது. 1920ல் பெரியார் தொடங்கிய சுயமரியாதை இயக்கம் உள்ளிட்ட பல முன்னோடி சமூக சீர்திருத்தங்கள், பிற்படுத்தப்பட்ட மற்றும் தாழ்த்தப்பட்ட சாதிகள் பெற்றுள்ள அரசியல் அதிகாரம், கவர்ச்சிகர அரசியலின் பிடிமானம் மற்றும் தமிழ் சமூகத்தில் ஆக்கப்பூர்வமான பெண் அமைப்புக்கள் என்று இக்கேள்விக்கு பலதரப்பட்ட விளக்கங்கள் முன்வைக்கப்படுகின்றன. இவையோடு, தமிழ்நாட்டு சமூக வரலாற்றின் பிற அம்சங்கள் மற்றும் தமிழ்நாட்டின் சமகால சாதனைகளோடு இவற்றிற்குள்ள தொடர்பு ஆகிய அனைத்தும் ஆய்வுக்குரியவை. விளக்கங்கள் பலதரப்பட்டவையாக இருப்பினும் அவை யாவும் ஏதோ ஒரு வகையில் ஜனநாயக இயக்கத்தின் வலிமையை உணர்த்துவதில் ஒன்றுபடுகின்றன.

மக்களின் பகுத்துணரும் வலிமையும், புதிய வழிகளைக் காண்பதற்கும் மற்றும் சுகாதாரப் பிரச்சினைகள் குறித்த விழிப்புணர்வை மேம்படுத்துவதற்குமான சமூக இயக்கங்களின் வலிமையும் இதில் அடங்கும். பொது மருத்துவம் என்பது இந்தியாவில் ஆழமான விவாதப் பொருளாக மாறுவதற்கு வெகு காலத்திற்கு முன்பே டாக்டர் K.S. சஞ்சீவி போன்ற தொலைநோக்குச் சிந்தனையாளர்கள் அதற்காதரவாக குரல் எழுப்பினர்.^*

சமூகப் பிரச்சினைகள் மீது பொது விவாதங்களைத் தொடங்குவதில் தமிழ்நாடு முக்கியப் பங்காற்றுகிறது. பள்ளிகளில் மதிய உணவு வழங்குவது போன்ற நலத் திட்டங்கள் தமிழ்நாட்டில் வெகுகாலத்திற்கு முன்னரே விவாதப் பொருளாகிவிட்டன; இதுபோன்ற நலத்திட்டங்கள் அநேகமாக தமிழ்நாட்டில் தான் முதலாவதாக நடைமுறைப்படுத்தப் படுத்தப்பட்டன. இந்தியாவின் பிற பகுதிகளில், குறிப்பாக வட இந்தியாவில் சுகாதாரம் அல்லது ஆரம்பக் கல்வி மற்றும் குழந்தை ஊட்டச்சத்து போன்ற அடிப்படை தேவைகள் எதவும் அரசியல் தளத்தில் பேசப்படுவதில்லை. மாறாக மதிய உணவு போன்ற சமூகப் பிரச்சினைகள் தமிழ்நாட்டில் தேர்தல் பிரச்சாரங்களில் தொடர்ந்து முக்கியப் பங்காற்றுகின்றன.

விவேக் சீனிவாசன் (2010) (Vivek Srinivasan) தமிழ்நாட்டின் பொது சேவைகள் குறித்து சமீபத்தில் ஓர் ஆய்வு செய்தார். தமிழ்நாட்டு சுகாதார சாதனைகளில் ஜனநாயக இயக்கங்கள் (மாநில அளவில் தொடங்கி தலித்மக்கள் வாழும் சிறிய பகுதிவரை அனைத்து அளவிலும் சமூக மற்றும் அரசியல் இயக்கங்கள்) ஆற்றிய பங்கை மிகத் தெளிவாக அந்த ஆய்வு வெளிப்படுத்துகிறது.

“தமிழ்நாட்டில் பொதுச் சேவைகளுக்காகப் போராடும் கலாச்சாரம்… கடந்த சுமார் 30 வருடங்களாக வளர்ந்துள்ளது” என்று ஆய்வாளர் குறிப்பிடுகிறார்.^** மேலும் இம்முன்னேற்றம், சாதிய, வர்க்க மற்றும் பாலின ஒடுக்குமுறைகளுக்கு எதிரான போராட்டங்களோடு நெருங்கிய தொடர்புகொண்டிருந்தது. இதன் தொடர்ச்சியாக கேரளாவைப்போல தமிழ்நாட்டிலும் மக்கள் நல சேவைகள் வழங்குவது அரசியலாக்கப்பட்டுள்ளது. ஆக தமிழ்நாட்டில் சாதாரண மக்களின் கவலை குறித்த ஜனநாயக செயல்பாடுகளுக்கு வாய்ப்பிருக்கிறது. அதுபோல் சமூக சமத்துவத்திற்கானப் போராட்டங்களோடு சிறந்த மக்கள் நலச் சேவைகளைப் பெறுவதற்கான ஒன்றுபட்ட கோரிக்கைகளை இணைப்பதற்கும் வாய்ப்புள்ளது. இதுவே தமிழ்நாட்டு அனுபவம் தரும் முக்கியமான, ஆழமான செய்தியாகும்.

————–

Dr. சஞ்சீவியின் முன்முயற்சியில் 1958ல் தன்னார்வ மருத்துவ சேவைகள் என்ற மிகச் சிறந்த நிறுவனம் ஒன்று நிறுவப்பட்டது. வசதி படைத்தோருக்கு மட்டும் சேவை புரியும் மருத்துவர்களிடம் மருத்துவத்தை ஒப்படைப்பதைவிட சமூகக் கூட்டுறவு மூலம் வழங்கப்படும் மருத்துவ சேவை எத்தகைய சாதனை படைக்கும் என்பதை இம்முயற்சி எடுத்துக்காட்டியது. ‘The Great “Little” Man’, The Hindu, 23 December 2013 பார்க்கலாம்.

^**சீனிவாசன் (Srinivasan) 2010 P.156 அதே ஆய்வில் தலித் வாழும் பகுதி பற்றிய ஓர் ஆய்வு போராடும் கலாச்சாரத்தின் எழுச்சியையும் தாக்கத்தையும் தெளிவாக எடுத்துக்காட்டுகிறது. தொடர் மனுக்கள், ஆர்ப்பாட்டங்கள், போராட்டங்கள் மற்றும் கூட்டு பேரம் ஆகியவை அடிகுழாய், தெருவிளக்கு, பாதை மற்றும் பிற அடிப்படைகளைப் பெறுவதில் குறிப்பிடும் பங்காற்றியுள்ளன. (P.177)

—————–

அட்டவணை 6.9

தமிழ்நாட்டில் பொதுச் சேவைகள் கிடைக்கும் வாய்ப்பு, 2005-6

	தமிழ்நாடு	இந்தியா
பின்வரும் வசதிகள் பெறும் குடும்பங்களின் விகிதம் (%)
மின் இணைப்பு	89	69
மேம்படுத்தப்பட்ட குடிநீர் இணைப்பு	94	88
குடும்ப அட்டை	94	83
பொதுவிநியோக முறையைச் சார்ந்திருக்க (2001) இயலும் என்று கருதுவோர்	73	23
பின்வரும் வசதிகள் பெறும் பெண்களின் விகிதம் (%)
பிரசவத்திற்கு முன் மருத்துவ பராமரிப்பு	99	76
கருவுற்றிருந்தபோது டெட்டனஸ் தடுப்பூசி	96	76
பயிற்சி பெற்ற மருத்துவ பணியாளர் உதவியுடன் பிரசவம்	91	47
பிரசவத்திற்குப் பின் உடல்நல பரிசோதனை குழந்தைகளின் விகிதம் (%)
அனைத்துத் தடுப்பூசிகளும் பெற்றவர்கள்	81	44
எவ்வித தடுப்பூசியும் பெறாதோர்	0	5
அங்கன்வாடி உள்ள பகுதியில் வாழ்வோர்	97	81
பின்வரும் வசதிகள் கொண்ட அரசுப் பள்ளிகள் (%)
குடிநீர்	100	92
மின்வசதி	92	31
மதிய உணவு	98	88
மருத்துவ பரிசோதனை	94	55
பின்வரும் வசதிகள் உடைய ஆரம்ப சுகாதார மையங்கள் (%)
முக்கியமாகத் தேவைப்படும் மருந்துகள்	98	70
மருத்துவர்	85	76
மருந்தாளுநர்	94	69
சீரான மின்வசதி	87	36
செயல்படும் அறுவை சிகிச்சை அறை	90	61
ஆதாரம்: 1. பின்-பிரசவ பராமரிப்பு குறித்து: மக்கள்தொகை அறிவியல்களுக்கான சர்வதேச நிறுவனம் (2007a) அட்டவணை 822 (P.220) 2. அங்கன்வாடி குறித்து: மேற்கண்ட புத்தகம் அட்டவணை 9.19 (P.220). 3. அங்கன்வாடி குறித்து: தேசாய் மற்றும் பலர் (2010), அட்டவணை 13.1b (p/206). 4. PDS நம்பகத் தன்மை குறித்து: பால் மற்றும் பிறர் (Paul et al) (2006), P.87;

 

சுகாதார நெருக்கடியிலிருந்து மீள்வோம்!

இன்று இந்தியா எதிர்கொள்கிற மிகப்பெரிய பிரச்சினையான சுகாதார நெருக்கடியிலிருந்து மீள்வதற்கு என்ன வழி? பிரச்சினை பிரம்மாண்டமானதுதான். அதைக் கண்டு மலைத்து நின்றுவிடத் தேவையில்லை. நெருக்கடிக்கான காரணிகளைப் பற்றிய விளக்கம் சொல்லப்பட்டிருக்கிறது. அதன் அடிப்படையிலும் இத்தகையப் பிரச்சினைகளை இந்தியாவை விடச் சிறப்பாக எதிர்கொண்ட வளரும் நாடுகளின் அனுபவங்களின் அடிப்படையிலும் சுகாதார நெருக்கடியிலிருந்து மீள்வதற்கான வழிகளை அடையாளம் காண்போம். இந்தியாவின் பிற மாநிலங்களைக் காட்டிலும் மக்களின் உடல்நலம் மீது அக்கறை செலுத்திய மாநிலங்களின் (கேரளா மற்றும் தமிழ்நாடு) அனுபவங்களிலிருந்தும் கற்றுக்கொள்ள வேண்டிய பாடம் உண்டு. பிரேசில், மெக்சிக்கோ, தாய்லாந்து மற்றும் மிக முக்கியமாக சீனா உள்ளிட்ட நாடுகளிடமிருந்தும் இந்தியா கற்றுக்கொள்ள வேண்டும்.

நாடெங்கும் அனைவருக்கும் முழுமையான மருத்துவ வசதி வழங்க வேண்டும் என்ற உறுதிப்பாட்டின் முக்கியத்துவத்தை உணரவேண்டியது முதலாவதும் முக்கியமானதும் ஆகும். இதனை சமீப ஆண்டுகளில் உணர்ந்த தாய்லாந்தும், பிரேசிலும் தங்கள் மக்கள் அனைவருக்கும் மருத்துவ வசதி கிடைக்கச் செய்துள்ளன. சீனாவின் அனுபவம் ஆர்வம் தருகிறது. தொடக்கத்தில் சீனா அனைவருக்கும் மருத்துவ வசதி என்ற உறுதிப்பாடு கொண்டிருந்தது. அதனை 1979 பொருளாதார சீர்திருத்தத்தின் போது கைவிட்டது. அதற்கான பெரிய விலையை விரைவில் சீனா கொடுக்க நேர்ந்தது. பின்னர் தன் தவறை உணர்ந்த சீனா 2004ல் அனைவருக்கும் என்ற உறுதிப்பாட்டை விரைந்து நிறைவேற்றத் தொடங்கியது. அதன் பலனை இன்று சீனா காண்கிறது. (தனது இலக்கில் 95 சதவீதத்தை சீனா ஏற்கனவே அடைந்துவிட்டது.)

சீனாவில் என்ன நடக்கிறது என்பதையறியாமலேயே, சீனாவைப் பின்பற்றுவோம் என்று சொல்வோரின் சிந்தனைக்கு மாறாக, சீனா, மருத்துவ வசதி வழங்குவதைத் தனியார் மருத்துவக் காப்பீட்டுத் துறையிடம் விட்டுவிடவில்லை. மக்களுக்கு மருத்துவ வசதி வழங்குவதை உறுதி செய்வதில் சீன அரசின் பங்கே முதன்மையானது.⁴⁵ (1) மக்களின் உடல் நலம் என்பது நாட்டின் பொது நன்மை (Public goods) தன்மை கொண்டது. (2) சமச்சீரற்ற மருத்துவ தகவல்களின் பங்களிப்பு. (3) ஒரு நாட்டின் ஒரு சமூகத்தின் பொதுவான சுகாதாரத்தின் மீது அங்கு நிலவும் அசமத்துவம் ஏற்படுத்தும் தாக்கம்-குறிப்பாக இம்மூன்று பொருளாதாரக் காரணங்களின் அடிப்படையிலான நமது எதிர்பார்ப்பும், மேலே விவாதிக்கப்பட்ட அனுபவங்களும் ஒத்துப்போகின்றன.

அனைவருக்கும் மருத்துவ வசதி வழங்கும் உறுதிப்பாட்டைப் பெறுவதற்கு, இந்திய மருத்துவ பராமரிப்பின் இரண்டு அம்சங்களில் பெரிய மாற்றம் தேவைப்படுகிறது. முதலாவதாக, தனியார் மருத்துவம் மற்றும் தனியார் மருத்துவக் காப்பீட்டின் மூலம் இந்திய சுகாதாரத்தை நல்ல நிலைக்கு மேம்படுத்திவிட முடியும் என்ற தவறான நம்பிக்கையைக் கைவிட வேண்டும். மருத்துவ பராமரிப்புத் துறையில் தனியாருக்கு எவ்வித இடமும் இல்லை என்பதல்ல, இதன் பொருள். உலகிலுள்ள பெரும்பாலான மருத்துவ பராமரிப்பு முறைகளில் தனியாருக்கு ஏதோ ஒரு வகையில் இடமளிக்கப்பட்டுள்ளது. தனியார் மருத்துவத்தை முற்றிலும் புறந்தள்ள இந்தியாவிற்கும் எவ்வித காரணமும் இல்லை. அது போல் இந்திய மருத்துவத்திற்கான திட்டமிடும் பொழுது, பொது மருத்துவ பராமரிப்பு உள்ளிட்ட பொதுத் துறையின் செயல்பாட்டில் உள்ள பொறுப்புணர்வு பிரச்சினைகளையும் இதர சவால்களையும் புறந்தள்ளிவிட முடியாது.

இருப்பினும் ஒருவரின் வசதியைப் பொறுத்தல்லாமல், ஒரு சமூகத்தில் அனைவருக்கும் நல்ல சுகாதாரத்தையும், மருத்துவ சேவைகளையும் உறுதி செய்வது என்பது அச்சமூகத்தின் உள்ளார்ந்த கடமையாகிறது.⁴⁶ இதுவே அனைவருக்கும் மருத்துவ பராமரிப்பு வழங்குவதன் அடிப்படைக் கொள்கை என்று பல வருடங்களுக்கு முன்னர் போர் குழு (Bhore committee) சொன்னது. தனியார் காப்பீட்டிற்கும், சந்தை ஏற்பாட்டிற்கும் மருத்துவ பராமரிப்புத் துறையில் ஓர் எல்லை உண்டு. எனவே அனைவருக்கும் மருத்துவ வசதி வழங்குவதில் பொது மருத்துவ சேவைகள் முக்கியமான அடிப்படையான பங்காற்ற வேண்டும்.

இதன் தொடர்ச்சியாக, மாற்றம் தேவைப்படும் இரண்டாவது அம்சத்தைப் பார்ப்போம். பொது மருத்துவ சேவைகளைப் பொறுத்தவரை, நோய் தடுப்பு மருத்துவம், நோய் தீர்க்கும் மருத்துவம் என்ற இருவகை மருத்துவ அடிப்படைகளை நோக்கி மீண்டும் செல்வதே இந்திய மருத்துவத்தில் செய்ய வேண்டிய அடுத்த மாற்றமாகும். ஆரம்ப சுகாதார மையங்கள், கிராமப்புற மருத்துவப் பணியாளர்கள், நோய் தடுப்பு நடவடிக்கைகள் மற்றும் உரிய காலத்தில் வழங்க வேண்டிய சீரான மருத்துவ வசதியை உறுதிப்படுத்தும் நடவடிக்கைகள் ஆகியவை மீது கூடுதலான புதிய கவனம் செலுத்த வேண்டும். RSBY என்ற திட்டம் ஏழைக்குடும்பங்களுக்கு மான்யத்தோடு கூடிய மருத்துவ வசதி வழங்கிட புதியதாக ஏற்படுத்தப்பட்டுள்ள மனித நேயத் திட்டமாகும்.

“ஏழைகளை, நோய்க்குப் பலியாவதை அனுமதிப்பதைவிட அவர்கள் பொது மருத்துவ வசதியின்றி, கட்டுப்படியாகாத மருத்துவக் கட்டணத்தால் அவதிப்படுவதைவிட, இத்திட்டத்தின் மூலம் அனைவருக்கும் குறைந்த செலவில் சீரான, விரைவான மருத்துவ வசதியைச் சாத்தியமாக்குவது சிறந்ததாகும்.⁴⁷ (அனைவருக்கும் முறையான மருத்துவ பராமரிப்பு வழங்கினாலும், தேவைப்படும் பொழுது விலையுயர்ந்த மருத்துவ சிகிச்சை வழங்குவதற்கான ஏற்பாடும் இத்திட்டத்தில் இணைக்கப்பட வேண்டும்.)

தடுப்பூசி, சுகாதாரம், தூய்மையான சுற்றுப்புறம், கழிவுகளை அகற்றுவது, நோய்க் கண்காணிப்பு, மருத்துவக் கல்வி, உணவுப் பாதுகாப்பு வழி முறைகள் போன்றவை தொழில்நுட்ப ரீதியாக பொது சுகாதாரம் என்றழைக்கப்படும். நோய் தீர்க்கும் ஏற்பாடுகளை விட இத்தகைய நோய் தடுப்பு நடவடிக்கைகளுக்கு மக்களின் வலுவான தலையீடு தேவைப்படுகிறது. நோய் தீர்க்கும் நடவடிக்கைகளைக் காட்டிலும் நோய் தடுப்பு நடவடிக்கைகளே சமூகத்தின் மற்றும் அரசின் பொறுப்பாக அடையாளப்படுத்தப்படுகின்றன. தடுப்பூசி மற்றும் சுகாதார துறைகளில் இந்தியாவின் செயல்பாடு அதிர்ச்சியளிக்கும் வண்ணம் உள்ளது. எனவே இத்துறைகளில் விரிவான, ஒன்றுபட்ட செயல்பாடுகள் உடனடியாகத் தேவைப்படுகின்றன.⁴⁸ (இவை குறித்து ஏற்கனவே விவாதித்துள்ளோம்.)

இந்தியாவில் பொது மருத்துவ சேவைகளை சீரமைத்திட சமீப வருடங்களாக குறைவான, ஆனால் சிறப்பான, முயற்சிகள் எடுக்கப்பட்டுள்ன. தேசீய கிராமப்புற மருத்துவத் திட்ட ம் (National Rural Health Mission-NRHM) அவற்றுள் குறிப்பிடத்தக்கது. அத்தகைய முயற்சிகளில் சில ஏற்கனவே நல்ல விளைவை ஏற்படுத்தியுள்ளன. உதாரணமாக, வெகு காலமாகத் தேங்கிக் கிடந்த குழந்தைத் தடுப்பூசி விகிதம் அங்கீகரிக்கப்பட்ட சமூக சுகாதார ஆர்வ லர்களின் (Accredited Social Health Activists- ASHA) ஈடுபாட்டின் காரணமாக குறிப்பிடத்தக்க அளவு உயர்ந்துள்ளது.⁴⁹ அதேபோல் ஜனனி சுரக்ஷா யோஜனா (Janani Suraksha Yojana) திட்டத்தின் கீழ் மருத்துவமனை பிரசவங்களின் எண்ணிக்கையை உயர்த்த முயற்சிக்கப்பட்டது. இம்முயற்சி, பயிற்சி பெற்ற மருத்துவப் பணியாளர்களின் உதவியுடன் நிகழ்ந்த பிரசவங்களின் விகிதத்தை உயர்த்தியுள்ளது.⁵⁰ பொது மருத்துவ வசதிகள் பரந்த அளவில் மறுமலர்ச்சி பெற்றிருப்பதை தற்போதைய சான்றுகள் காட்டுகின்றன. NHRM தொடங்குவதற்கு முந்தைய ஐந்தாண்டுகளில் சிசு மரண விகிதம் குறைவது ஒரு சதமாக இருந்தது. அடுத்த 5 ஆண்டுகளில் இது மூன்று சதவீதமாகியுள்து. இம்முன்னேற்றம் எதேச்சையான நிகழ்வல்ல.⁵¹

இந்திய மருத்துவத்தின் நெருக்கடிக்கு குறுகிய காலத்திட்டமான NHRM திட்டம் ஒரு தீர்வாகாது என்பதே நமக்குக் கிடைக்கும் செய்தி. 2012ல் முடிவடைய இருந்த NHRM திட்டம் மேலும் நீட்டிக்கப்பட்டுள்ளது. நல்ல, திட்டமிடப்பட்ட முயற்சிகள் கல்வித் துறையிலும் குழந்தை பராமரிப்பிலும் நல்ல பலனைத் தந்தது போல, பொது மருத்துவ வசதிகளை மேம்படுத்துவதிலும் நல்ல பலனை தரும். இதுவே நாமறியும் பாடம். குறைந்த செலவில் நல்ல மருத்துவத்தை வழங்க முடியும் என்பதை இதுவரை பெற்றுள்ள வெற்றிகள் உறுதி செய்கின்றன சர்வதேச அனுபவங்களும் இதனை எடுத்துக்காட்டுகின்றன. இது ஏழை நாடுகளுக்கும் குறிப்பாக இந்தியாவிற்கும் மிக முக்கியமான பாடம்.⁵²

இந்தியாவிற்கு உள்ளிருந்தும், உலகின் பிற பகுதிகளிலிருந்தும் பெற்றுள்ள பாடங்களின் அடிப்படையில், இதுவரை எடுக்கப்பட்டுள்ள முன்முயற்சிகளை முன்னெடுத்துச் செல்வதே இன்று இந்தியா முன்னுள்ள சவால். அமைப்பு மாற்றம் மூலம் சிறந்த சுகாதாரத்தை வழங்க வேண்டிய தேவை உள்ளது. பொது சுகாதாரத்திற்குக் கூடுதலான நிதி ஒதுக்க வேண்டிய தேவையும் உள்ளது.⁵³ இவ்விரு தேவைகளையும் ஒருசேர நிறைவேற்ற வேண்டும். அதேசமயம் அனைத்து பொது சேவைகளில் பொறுப்புணர்வையும் கூடுதல் திறனையும் வளர்த்தெடுக்க வேண்டும். இதுகுறித்து தமிழ்நாடு, கேரளா இமாச்சல பிரதேசம் போன்ற மாநிலங்களின் அனுபவங்கள் நிறைய கற்றுத் தருகின்றன.

நிறைவாக, சுகாதாரம் மற்றும் மருத்துவ பராமரிப்புப் பிரச்சினைகளை ஜனநாயக அரசியலின் மையமான கவனத்திற்குக் கொண்டுவர வேண்டும். பிரேசில், தாய்லாந்து மற்றும் மெக்சிகோ போன்ற நாடுகளும் கேரளா, தமிழ்நாடு போன்ற இந்திய மாநிலங்களும் சுகாதாரப் பிரச்சினைகளை ஜனநாயக ரீதியாக எதிர்கொண்டன. அங்கெல்லாம் சுகாதாரக் கொள்கைகளில் மாற்றம் ஏற்படுத்துவதில் ஜனநாயக நடைமுறைகள் பெரும் பங்காற்றியுள்ளன. ஆனால் இந்தியாவின் அரசியல் விவாதங்களில் சுகாதாரத்திற்கு பெரிய இடமேதுமில்லை.^* எதேச்சதிகார அரசியல் அமைப்புக் கொண்ட சீனாவில் மருத்துவ பராமரிப்பு மீதான சீன அரசின் உறுதிப்பாடு கற்றுத்தரும் பாடங்கள் ஏராளம்.

அப்பாடங்களை பல கட்சி ஜனநாயக அமைப்பு கொண்ட இந்தியாவில் ஜனநாயக விவாதம் மூலம் நடைமுறைப்படுத்த இயலும். மக்களின் முக்கிய தேவைகள் மீது திட்டமிட்ட விவாதத்தை மறுத்துவிட்டு, நம்மை நாமே படுகுழியில் ஆழ்த்திக் கொள்ள வேண்டிய அவசியமில்லை. உலக நாடுகளிலிருந்து கற்றுக் கொள்ளவும், கற்றுக் கொண்டவற்றைப் பயன்படுத்திக் கொள்ளவும் இந்திய ஜனநாயக நடைமுறையில் வழி இருக்கிறது.

இந்த வகையில் ஊக்கம் தரும் அனுபவங்களில் ஒன்றான தாய்லாந்தின் சுகாதார பேரவையின் (Health Assembly) அனுபவத்திலிருந்து சற்றுக்கொள்ள நிறைய இருக்கிறது. (இப்பேரவை தாய்லாந்தின் தேசிய சுகாதாரச் சட்டம் 2007ன் கீழ் நிறுவப்பட்டது) சீரான கால இடைவெளியில் நடைபெறும் இப்பேரவையின் கூட்டத்தில் மக்கள் தங்கள் குறைகளைச் சொல்கின்றனர். மேலும் சுகாதாரம் குறித்த அரசின் கொள்கை நடைமுறையாவது பற்றிய விமர்சனங்களை முன்வைக்கின்றனர். தாய்லாந்து தீவிர முன்முயற்சிகள் மூலம் அனைவருக்கும் மருத்துவ வசதி வழங்குவதில் பெரிய முன்னேற்றத்தை விரைவாக பெற்றுள்ளது. இம்முன்னேற்றம் அடைந்திட மருத்துவ வசதி பெறுவதில் எதிர்கொள்ளும் பிரச்சினைகள் குறித்து, மக்களும், அவ்வசதியை வழங்கும் அரசு ஊழியர்களுக்கும் இடையில் நடைபெறும் கருத்துப் பரிமாற்றம் பெரிதும் உதவுகிறது.

குறிப்புகள்

6. India’s Health Care Crisis
7. See Citizens Intiative for the Rights of Children under six (2006), Chapter l; also HAQ center for Child Rights (2005).
8. இந்நான்கு நாடுகளை ஒன்று சேர்த்தாலும், மக்கள் தொகை அளவில் அதனைவிட உத்திரப்பிரதேசம் இரு மடங்கு பெரியது. இந்நாடுகளிலும் தடுப்பூசி விகிதம் உத்திரப்பிரதேசத்தைக் காட்டிலும் உயர்வாகவுள்ளது. see UNICEF and Govt of India (2010), Table 4.8 p.33 and UNICEF (2013) Table 3, pp. 96-99. உண்மையில் தென்மேற்கு ஆப்பிரிக்காவின் மிகவும் வளர்ச்சி குன்றிய நாடுகளில் தான் (உம் Chad or Somalia) தடுப்பூசி விகிதம் உத்தர பிரதேசத்தைவிட குறைவாக உள்ளது.
9. 1990களிலும் 2000த்தின் தொடக்கத்திலும் இந்தியாவில் தடுப்பூசி விகிதத்தின் இந்த ஆமை வேக முன்னேற்றம் 2005 6ல் நடைபெற்ற தேசீய குடும்ப நல ஆய்வில் தெளிவாக தெரிந்தது. ஆனால் அது பெரிதாகக் கண்டுகொள்ளப்படவில்லை. (see R.g. International Institiute for Population Sciences 2007a, p.232) இந்த அத்தியாயத்தில் மேலும் விவாதித்துள்ளதுபோல, சமீப ஆண்டுகளில் வேகமான முன்னேற்றத்திற்கான அறிகுறிகள் உள்ளன. எனினும் நீண்டகாலமாக ஏற்பட்ட பின்னடைவின் காரணமாக, சர்வதேச அளவில் இந்தியாவின் தடுப்பூசி விகிதம் இன்றும் குறைவாகவே உள்ளது.
10. போலியோ ஒழிப்பு இந்தியாவின் ஒரு முக்கியமான சாதனையாகும். ஆனால் இச்சாதனைக்கு விலையாக, கடந்த சுமார் 20 ஆண்டுகளாக நிறைவேற்றப்பட்ட தீவிர போலியோ ஒழிப்பு திட்டத்தினால் (vertical Polio Eradicating Programme) பல பிற இன்றியமையாத உடல் நல நடவடிக்கைகள் கைவிட வேண்டியதாயிற்று On this Paralysis by Polio see eg. Paul et al (2011) இந்தியாவின் முழுமையான தடுப்பூசி திட்டத்திற்கு பெரும் நிதி ஆதாரம் தேவைப்படுவதோடு மக்களிடம் எடுத்துச் செல்வதற்கான சிறப்பான ஏற்பாடும் அவசியமாகிறது.
11. Chaudhury et al. (2006) see also Kaveri Gill (2009). இவர் 2008-9ல் நான்கு மாநிலங்களில் பொது சுகாதார வசதிகள் குறித்து நடத்திய ஆய்வின் அடிப்படையில் அனைத்து நிலைகளிலும் அனைத்து வகை பணியாளர்களிடமும் பணிக்கு வராமலிருப்பது மோசமாக உள்ளது என்ற முடிவிற்கு வருகிறார்.
12. See Banerjee, Deaton and Duflo (2004).
13. Sreevidya and Sathyyasearan (2003) இந்திய தனியார் மருத்துவத்துறையில் இது தொடர்பான முறைகேடுகளுக்கு Sunil Nandraj (1997, 2012) மற்றும் Handraj et.al. (2001) பார்க்கவும்.
14. See Das et.al (2012).see also Das and Hammer, Aiyar and Samji (2007).
15. For some early appaisals of RSBY, see e.g.D. Narayana (2010), Rajasekaran et.al (2011), Gita sen (2012) Selvaraj and Karan (2012), Varshneyet.al (2012).
16. பொது தனியார் மருத்துவ காப்பீட்டிற்கு ஆதரவாக உள்ள ஒரு சமீபத்திய USAID அறிக்கை, பிரச்சினையைத் தெளிவாக இவ்வாறு ஏற்றுக்கொள்கிறது… அநேகமாக அனைத்து மருத்துவ காப்பீட்டுகளுக்கும் மருத்துவமனையில் பெறும் சிகிச்சையே அடிப்படையாகும். பொதுவாக நோய்களுக்கான மருத்துவ ஆதாரத்தை எதிர்கொள்வதாக அது அமைந்திடவில்லை.
17. பீகார், சட்டிஷ்கார் மற்றும் பிற மாநிலங்களில் ஆயிரக்கணக்கான பெண்கள் தேவையின்றி தங்கள் கருப்பையை அகற்றுவதற்கு தனியார் மருத்துவத்தை நாடுவதற்குத் தூண்டப்படுகிறார்கள் என்ற பிரச்சினை சமீபத்தில் வெளிவந்துள்ளது. RSBY திட்டத்தின் பிரச்சினைக்குரிய பல அம்சங்களை (நேர்மையின்மை, மருத்துவ வசதியில் ஒரு தலைப்பட்சம் மற்றும் எவ்வித விதிகளும் இல்லாத நிலை உள்ளிட்ட) இது எடுத்துக்காட்டுகிறது. மருத்துவக் காப்பீடு திட்டத்தைப் பயன்படுத்தி, மருத்துவ ரீதியாக தேவைப்பட்டாலும் தேவைப்படாவிட்டாலும் கருப்பையை அகற்றும் அறுவை சிகிச்சை மூலம் தனியார் மருத்துவர்கள் கொள்ளை லாபம் ஈட்டுகிறார்கள். seeeg. Majumdar (2013). இம்முறை கேடு மட்டும் வெளிச்சத்திற்கு வந்துள்ளது. பிற முறைகேடுகளும் வெளிவருவதற்கான வாய்ப்புக்கள் உள்ளன.
18. See Governmentofindia(1946)and Government of India (2011a)respectively. இரண்டாவது அறிக்கை முன்மொழிந்துள்ள பரிந்துரைகள் மீது அரசு இன்றுவரை எவ்வித முடிவும் எடுத்திடவில்லை.
19. மருத்துவ வசதி பெறுவதில் நியாயமும் நீதியும் கோரும் கோரிக்கைகள் மீதான ஆழமான ஆய்வு குறித்தும் மற்றும் அக்கோரிக்கைகளை வெல்வதில் மக்களுக்குள்ள பொறுப்பு குறித்தும் தெரிந்துகொள்ள Ruger (2009) பார்க்கவும்.
20. ‘ஏழ்மையும் ஊட்டச்சத்துக் குறைபாடும்’ (Povertyand Undernutrition svedberg, 2000) என்ற புத்தகத்தில், சர்வதேச அளவில் ஒப்பிடுகிறபொழுது இந்திய ஊட்டச்சத்துக் குறைபாடு அதிலும் குறிப்பாக குழந்தைகளின் ஊட்டச்சத்துக் குறைபாடு எந்த அளவு மிக மிக மோசமாக உள்ளதென்பதை அனைவரும்  ஏற்கும் வகையில் எடுத்துக்காட்டியுள்ளார்.
21. UNICEF (2012) அட்டவணை 2ஐ பார்க்கவும். இந்தியாவைக் காட்டிலும் மோசமான ஊட்டச்சத்துக் குறியீடுகள் கொண்ட டிமேர் லெஸ்ட் Timor Leste நாட்டை இவ்வறிக்கை கணக்கில் எடுத்துக் கொள்ளவில்லை. இந்நாட்டின் மக்கள் தொகை 10 லட்சத்திற்கும் கீழ் என்பதை கவனத்தில்கொள்ள வேண்டும்.
22. இது குறித்து Micronutrient Initiative மற்றும் UNICEF (2004, 2009) ஆகியவற்றையும் பார்க்கவும். இந்த பத்தியில் கொடுக்கப்பட்டுள்ள NNMB தரவுகள் Gopaldas (2006,) அட்டவணை 1ல் உள்ளவை.
23. குழந்தை பருவத்தில் காணப்படும் எடைக் குறைவும் உயரக் குறைவும் பெரும்பாலும் ஊட்டச்சத்துக் குறைபாட்டின் அறிகுறியாகும். மேலும் அவை குழந்தை பருவத்திலோ அல்லது வாழ்வின் பிற்பகுதியிலோ ஏற்படக்கூடிய உடல் நலப்பிரச்சனைகளோடு தொடர்புடையவையாகும். புள்ளி விவரங்களின்படி வாழ்க்கையில் பலதுறைகளில் செயல்பாட்டுக் குறைவோடு இக்குறைபாடுகளுக்கு தொடர்புள்ளது. எடுத்துக் காட்டாக உயரக்குறைவு என்பது குறைவான கூலி, குறைவான வருமானம் மற்றும் குறைவான கல்வி அடைவுகள் ஆகியவற்றோடு இணைந்துள்ளது. இந்தியத் தரவுகளின் அடிப்படையிலான ஓர் ஆய்வு (பிற காரணிகளைக் கட்டுக்குள் நிறுத்திய நிலையில் உயரக்குறைவிற்கும் மற்றும் கற்கும் ஆற்றலுக்குமிடையில் ஒரு வலுவான தொடர்பு இருப்பதைச் சுட்டுகிறது.) அமெரிக்கத் தரவுகளின் அடிப்படையிலான ஆய்வுகளைக் காட்டிலும், இந்திய ஆய்வுகளில் காணப்படும் கற்கும் ஆற்றலின் மீது உயரக்குறைவிற்குள்ள தாக்கம் மிகவும் அதிகம்.
24. For further discussion see Deaton and Dreze (2009), Jayachandran and Pande (2013), and Deaton (forthcoming).
25. Ramalingaswami et.al (1996) Asia enigma என்பதே முதலில் தலைப்பாக இருந்தது. இத்தலைப்பு சிறிது தவறான புரிதலை தருவதாக உள்ளது. South Asia enigma என்ற பதமே பயன்படுத்தப்பட்டது. இதுவே பின்னர் பரவலாக ஏற்றுக் கொள்ளவும்பட்டது.
26. பார்க்க. Osmani and Sen (2003), Santosh Mehrotra (2006), Nira Ramachandran (2007).
27. www.measuredhs.com என்ற வலைதளத்தில் கிடைக்கக்கூடிய DHS தரவுகளின் அடிப்படையில் கணக்கிடப்பட்டது. see also Deaton and Dreze (2009) Table 13. மக்கள் தொகை மற்றும் உடல்நல ஆய்வுகள் DHS (The Demographic and Health surveys) பல நாடுகளில் (இந்தியா உட்பட இந்தியாவில் தேசீய குடும்ப சுகாதார ஆய்வுகள் என்றழைக்கப்படும்) நடத்தப்படும் குடும்ப ஆய்வுகளோடு ஒப்பிடக்கூடியவை. இங்கே தரப்பட்டுள்ள ஆப்பிரிக்க, துணை சகாராவிற்கான மதிப்பீடு, DHS தரவுகள் கிடைக்கப் பெற்ற 32 நாடுகளுக்கான மக்கள் தொகையை அடிப்படையாகக்கொண்ட சராசரியாகும்.
28. Focus Report என்றும் அறியப்பட்ட Focus on children under six என்ற அறிக்கைக்கான Jean Drezeன் பங்களிப்பிலிருந்து இப்பகுதியில் எடுத்தாளப்பட்டுள்ளது. see also Dreze (2006a) and working Groupon children under six (2007, 2012).
29. statistical Appendix Table 3ல் மேலும் விரிவாகவும் மாநில வாரியாகவுமுள்ள குழந்தைகளுக்கான குறியீடுகள் கொடுக்கப்பட்டுள்ளன.
30. இதுவே, 13 டிசம்பர் 2006 நாளிட்ட உச்சநீதிமன்ற ஆணையின் முக்கிய கருத்தாகும். (see citizens Initiative for the Rights of children Under six 2006, pp143-4).
31. அனைத்து குழந்தைகளுக்கும் மதிய உணவு திட்டத்தைப் போன்ற முன் முயற்சி இது. சீனா இத்தகைய நடவடிக்கையை எடுப்பதற்கு முன்னரே, சில தளங்களில் இந்தியா எடுத்த நடவடிக்கைகளில் இதுவும் ஒன்று. இவை, LuMai தலைமையில் China Development Research Foundation ஆய்வு மையத்தில் நடைபெற்ற ஆய்வுகளின் ஆய்வுப் பொருளாக எடுத்துக் கொள்ளப்பட்டன. இவ்விரண்டு தளங்களிலும் சீனா விரைவான முன்னேற்றம் கண்டது.
32. இதேபோன்ற கண்டுபிடிப்புக்கள் Eeshani Kandapal (2011) அவர்களாலும் சொல்லப்பட்டுள்ளன. குழந்தைகளின் உயரங்களில் நல்ல முன்னேற்றம் காண இட்டுச் சென்றதோடல்லாமல், தற்போதைய வடிவிலும் கூட ICDS கணிசமான பொருளாதார ரீதியாக வருவாய் ஈட்டியுள்ளது என்று இவர் முடிவெடுக்கிறார்.  see also Hazarika and Viren (2013).
33. On this see e.g.Sudha Narayanan (2006) and literature cited there, see Harold Alderman (2010) Alderman and Behrman (2006), Alderman and Horton (2007), Nores and Barnett (2010)
34. உதாரணமாக, சமீப ஆண்டுகளில் இரண்டு வயதிற்குட்பட்ட குழந்தைகளின் நலனுக்கான ICDS பணிகளை மேம்படுத்த மகாராஷ்டிரா குறிப்பிடத்தக்க முயற்சிகளை மேற்கொண்டுள்ளது மகாராஷ்டிராவில், இரண்டு வயதிற்குட்பட்ட குழந்தைகள் குறித்த ஒரு சமீபத்திய ஆய்வு, 2005-06ம் ஆண்டு (NFHS3 ஆய்வு இறுதியாக நடைபெற்ற வருடம்) முதல் குழந்தை உடல் நலம் மற்றும் ஊட்டச்சத்துக் குறியீடுகள் பெரிதும் முன்னேறியிருப்பதைக் காட்டுகிறது. மேலும் குழந்தைகளின் வளர்ச்சிக் குறைபாடு பெருமளவில் குறைந்திருப்பதையும் அந்த ஆய்வு காட்டுகிறது. see international Institute for Population Science (2012).
35. Planning Commission (2011a) Table 5.2
36. சமீப ஆண்டுகளில், பிற மாநிலங்கள் பலவற்றிலும் ICDSன் செயல்பாடுகள் குறிப்பிடுமளவிற்கு மேம்பட்டுள்ளதற்கான சில ஆதாரங்கள் உள்ளன. see for instance, International Institute for Popution Science (2012) on Maharastra, Voice for Child Rights odisha (2012)on odishaVikas Samuvadet.al (2013)on Madhya pradesh Samir Garg (2006) and sheila Vir (2012) on Chattisgar.
37. Dreze and Sen (2002), Chapter see also Muraleedharan et. al (2011). தமிழ்நாட்டில் தனியார் மருத்துவ சேவையும் செழிப்பாக உள்ளது. எனினும் பல நோய்களுக்கு பொது மருத்துவமனைகளில் இலவச சிகிச்சைப் பெறுவதற்கான வாய்ப்புகள் ஓரளவு உறுதி செய்யப்பட்டுள்ளன.
38. See Dreze and Sen (2002), pp.213_18
39. See e.g. Leela visaria (2000) Jean Dreze (2006b) Vivek Srinivasan (2010) Reetika Sinha (2013), Dipa Sinha (2013).
40. See Dipa Sinha (2013), Table 3.11 and National Sample Survey Organization (2006).
41. See also statistical Appendix Table A.3
42. தமிழ்நாட்டு பொது சுகாதாரம் பற்றி அறிந்துகொள்ள குறிப்பாக, Das Gupta etal (2010). பார்க்கவும். தமிழ்நாட்டின் பொது சுகாதாரம் நிலை நிறுத்தியுள்ள சாதனைகளில் பேரழிவை எதிர்கொள்ளும் தயார் நிலை ஒரு சாதனையாகும். 2004ல் தமிழ்நாட்டை சுனாமி தாக்கியதன் பின் விளைவாக தொற்றுநோய் எதுவும் பரவாமல் முற்றிலும் தவிர்க்கப்பட்டதை மிகப் பெரிய சாதனையென்று WHO பாராட்டியுள்ளது. 1994ல் குஜராத்திலும் 1999ல் ஓடிசாவிலும் முறையே காலரா மற்றும் பிளேக் நோய்களை எதிர்கொள்ளும் பணியில் உதவிட தமிழ்நாட்டிலிருந்து குழுக்கள் அனுப்பப்பட்டன.
43. See Statistical Appendix A.3
44. தமிழ்நாட்டில் மாதிரி அங்கன்வாடி குறித்த தெளிவுபடுத்தும் ஆய்விற்கு Vivek (2006) பார்க்கவும்.
45. வட இந்தியாவில் ICDS ன் முன்னணி ஊழியர்களும் பெண்களாக உள்ளனர். ஆனால் பொதுவாக ஆண்கள் சில சமயங்களில் கால்நடைதுறை போன்ற பிற துறைகளிலிருந்து அயற்பணியில் வந்தவர்கள், பயிற்றுநர்களாகவும் நிர்வாகிகள் மற்றும் திட்டமிடுபவர்களாகவும் உள்ளனர். See FOCUS Report, chapter.10
46. முறைசாரா துறை சார்ந்தோருக்கும் அதைப் போல் விதவை, ஊனமுற்றோர் மற்றும் முதியோர் ஆகிய பாதுகாப்பற்றோருக்குமான சமூகப்பாதுகாப்புத் திட்டம் என்பது தமிழ்நாடு (கேரளாவும்) முன்னிலை பெற்றுள்ள சமூக கொள்கையின் மற்றொரு அம்சமாகும்.
47. See Khera (2011c) and Dreze and Khera (20126) தமிழ்நாடு மற்றும் இந்தியாவிலுள்ள பொது விநியோக முறை குறித்து மேலும் தெரிந்துகொள்ள அத்தியாயம் 7ஐயும் பார்க்கவும்.
48. See Khera and Muthiah (2010) and Khera (2011d) also Srinivasan (2010).
49. See Paul et al (2006). குடிநீர் வழங்குதல், ஆரம்ப சுகாதார பராமரிப்பு, ஆரம்பக் கல்வி, பொது விநியோக முறை மற்றும் பொது போக்குவரத்து ஆகிய ஐந்து அடிப்படை சேவைகள் குறித்த விரிவான மதிப்பீட்டின் அடிப்படையில் இந்த ஆய்வு அமைந்துள்ளது.
50. See Srinivasan (2010) pp. பொது விநியோகத் திட்டத்தின் பயனாளிகளை வரையறுப்பதால் ஏற்படும் சாதக பாதக அம்சங்கள் குறித்து அத்தியாயம் 6ல் விவாதிக்கப்பட்டுள்ளது.
51. சீனாவில் உடல் நலப் பணியாளர்களின் பிரதான முதலாளியாக சீன அரசு இருக்க, இந்தியாவில் இதற்கு எதிர் மாறாக, பெரும் பகுதி உடல் நலப் பணியாளர்கள் தனியார் தொழில் முனைவோராக, பொதுவாகக் குறைவான கல்வித் தகுதியும், குறைவான மருத்துவத் தகுதியும் உடையவர்கள் உள்ளனர். மக்கள் தொகைக்கும் மருத்துவப் பணியாளர்களுக்குமான விகிதாச்சாரம் சீனாவில் அதிகம். அதிலும் அரசு மருத்துவப் பணியாளர்களால் பொறுத்துவரை இது மேலும் பொருத்தமாக உள்ளது. மருத்துவப் பணியாளர்களின் பகிர்வு இந்தியாவைக் காட்டிலும் சீனாவில் சமமாக உள்ளது. (உதாரணமாக கிராமப்புற நகர்ப்புற ஏற்றத்தாழ்வு என்பது குறைவாக உள்ளது இந்தியாவிலும் சீனாவிலும் உள்ள உடல்நலப் பணியாளர்கள் குறித்து இவை மற்றும் பிற அம்சங்களுக்கு சுதிர் ஆனந்த் (2010) மற்றும் Anand and Fan (2010) பார்க்கவும்.
52. Govt of India (1946) Vol; p.11
53. செயல்படாமையின் விலை’ (cost of Inaction) என்ற கருத்தாக்கம் முக்கியத்துவம் பெறும் மற்றொரு பிரச்சனையாக இது உள்ளது. (Anand et al 2012)
54. புகையிலைக் கொள்கை, பொது சுகாதாரத்தில் பெரிதும் புறந்தள்ளப்பட்ட மற்றொரு பகுதியாகும். புகைப்பது குறித்த ஒரு பொருத்தமான பொதுக் கொள்கையை மேம்படுத்துவதிலுள்ள இயலாமை, இந்திய பொது செயல்பாட்டின் தோல்வியாகும். சீனாவிலும் இதுான் நிலைமை. ஒரு போதும் புகைப்பழக்கம் இல்லாதவர்களோடு ஒப்பிடும்பொழுது புகைப்பவர்களின் வாழ்நாள் பத்தாண்டு குறைந்து விடுகிறது. எனினும் 40 வயதிற்குள் புகைப்பதை நிறுத்திக் கொண்டால், அதற்கு மேல் தொடர்ந்து புகைப்பதால் ஏற்படும் ஆபத்தில் 90 விழுக்காடு குறைந்துவிடும் என்று New England Journal of medicine என்ற இதழில் கட்டுரை ஒன்றில் Dr. பிரபாத் ஜா மற்றும் அவருடன் பணியாற்றுவோர் சுட்டிக் காட்டியுள்ளனர். (Jha et al, 2013, p.231) உள்நாட்டு மற்றும் சர்வதேச புகையிலை நிறுவனங்கள் தீவிரமாக விளம்பரம் செய்கின்றன. மறைமுகமாக ஆனால் வலுவோடு புகைப்பதைத் தூண்டுகின்றன. இவற்றின் தாக்கத்தை எச்சரிக்கைச் செய்திகள் மற்றும் உயர் வரி போன்ற அரசின் நடவடிக்கைகளால் எதிர்கொள்ள முடியவில்லை . (see also sawalkar et al. 2013).
55. See e.g. UNICEF and Government of India (2010) மேலும் தலைமைப் பதிவாளர் அலுவலகம் (office of the Registrar General) நடத்திய ஆண்டு சுகாதார ஆய்வுகளின் (Annural Health surveys) வெகு சமீபத்திய கண்டுபிடிப்புக்களையும் பார்க்கவும்.
56. 2005-6ம் ஆண்டு மற்றும் 2009ம் ஆண்டு இவற்றிற்கு இடைப்பட்ட காலத்தில் மருத்துவமனைகளில் நடைபெற்ற பிரசவங்களின் எண்ணிக்கை மொத்த பிரசவங்களில் 41 விழுக்காடிலிருந்து 74 விழுக்காடாக உயர்ந்துள்ளது. அதேபோல பயிற்சி பெற்ற பிரசவ பணியாளர்கள் கலந்துகொண்ட பிரசவங்களின் விகிதம் 49லிருந்து 76 விகிதமாக உயர்ந்துள்ளது. see UNICEF and Government of India (2010) and International Institute of Population Science (2007a)
57. See Amarjeet Sinha (2012). இவர், பல மாநிலங்களில் NRHM குறிப்பிடத்தக்கத் தாக்கத்தை ஏற்படுத்தியுள்ளது. “மேலும் NRHM நாட்டின் பல பகுதிகளில் பொது மருத்துவ அமைப்பு மீண்டும் செயல்படும் அமைப்பானதற்கு NRHM பங்களித்துள்ளது” என்று வாதிடுகிறார் (பக்17). இம்மாநிலங்களில், முற்போக்கான மாநிலமான தமிழ்நாடு மட்டுமல்லாது, பீகார் போன்ற பிற மாநிலங்களும் அடங்கும். “பீகாரில் 2005ம் ஆண்டு ஆரம்ப சுகாதார மையங்களில் சிகிச்சை பெற்ற நோயாளிகளின் எண்ணிக்கை சொல்லுமளவிற்கு இல்லை; இதுவே நான்காண்டுகளில் 3500 ஆக உயர்ந்தது” என்கிறார் அமர்ஜீத் சின்ஹா. இது தொடர்பான விவரங்களுக்கு Amarjeet Sinha (2013) பார்க்கவும்.
58. See Balabanova et al. (2011) and the literature cited there, including Halstead et al. (1985) இந்த ஆய்வில் குறைந்த செலவில் நிறைவான உடல் நலம் என்பதற்கான வாய்ப்புக்கள் குறித்து முதன் முதலாக எடுத்துச் சொல்லப்பட்டது. சீனா, Costa Rica, கேரளா மற்றும் இலங்கை ஆகியவற்றின் குறிப்பிட்ட சர்வதேச அனுபவங்களின் அடிப்படையில், இது சொல்லப்பட்டது. வங்கதேசம், தமிழ்நாடு மற்றும் தாய்லாந்து உள்ளிட்ட பிற நாடுகளின் ஆர்வம் தரும் சமீபத்திய பிற அனுபவங்கள் Balabanova et al (2011) ஆய்வில் விவாதிக்கப்பட்டுள்ளது.
59. பொதுசுகாதாரத்திற்கானசெலவினத்திற்கு இந்தியா மொத்த உள்நாட்டு உற்பத்தியில் (GDP) மிகவும் கஞ்சத்தனமாக 1.2 சதவீதம் ஒதுக்கீடு செய்கிறது. இந்தியாவோடு ஒப்பிடுகையில், சீனாவில் 2.7 சதவீதமும், தாய்லாந்தில் 2.9 சதவீதமும் மெக்சிகோவில் 31 சதவீதமும் மற்றும் பிரேசிலில் 42 சதவீதமும் ஒதுக்கப்படுகின்றன. (World Development Indicators, online) இந்நாடுகள் தனிநபர் GDPயைப் பொறுத்தவரை இந்தியாவைவிட செல்வநிலையிலுள்ளன என்பது உண்மை. இந்த உண்மை வியட்நாமிற்குப் பொருந்தாது எனினும் வியட்நாமும் பொது சுகாதார செலவினத்திற்கு அதன் GDPயில் 26 சதவீதமும் ஒதுக்கீடு செய்கிறது. அந்நாடு இந்தியாவைக் காட்டிலும் மருத்துவ சேவை வழங்குவதில் உலக சராசரி அளவிற்கு நெருக்கமாக உள்ளது.

புத்தகம் வாங்க -: நிச்சயமற்ற பெருமை -இந்தியாவும் அதன் முரண்பாடுகளும்

வெளியீடு: பாரதி புத்தகாலயம்

விலை : ரூ.350